NRL: stanowisko ws. nowelizacji ustawy o PRM

NRL ostrzega, że likwidacja specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego niesie ze sobą groźbę realnego zagrożenia dla pacjentów w ciężkim stanie. Podkreśla też, że specjalistyczna pomoc lekarska jest niezwykle istotna w pierwszych chwilach od zdarzenia.   

Proponowane zmiany obciążą też lekarzy SOR-ów i mogą zablokować izby przyjęć. Prezydium zwraca uwagę na fakt, że w nowelizacji nie określono, jak potoczą się losy zawodowe tych lekarzy, którzy są obecnie zatrudnieni w specjalistycznych zespołach ratownictwa medycznego.

Wątpliwości budzi też zastąpienie lekarzy w zespołach ratunkowych systemem e-konsultacji, bez uwzględnienia rodzaju zdarzenia i jego skali. NRL przypomina, że w wielu przypadkach nie da się pomóc jedynie poprzez analizę przekazanych na odległość parametrów życiowych. Konieczne jest zbadanie pacjenta. 

„Nie” dla zwiększania uprawnień ratowników medycznych

Lekarze z NRL są przeciwni proponowanym zmianom, na mocy których ratownicy medyczni będą mogli zwiotczać i intubować pacjentów nawet wtedy, gdy nie występuje u nich zatrzymanie krążenia. W oświadczeniu czytamy, że czynności te powinny być zarezerwowane tylko dla lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii oraz intensywnej terapii.

Niepokojący jest też fakt, że kierownik zespołu ratownictwa medycznego, czyli ratownik medyczny, będzie mógł stwierdzić zgon pacjenta, jeśli do zgonu doszło w trakcie akcji medycznej. W opinii NRL, ratownik medyczny walcząc o zdrowie i życie pacjenta, w sytuacji gdy jego działania nie przynoszą rezultatu, powinien mieć możliwość wezwania na pomoc lekarza specjalistę medycyny ratunkowej, by wyczerpać wszystkie możliwości niesienia pomocy pacjentowi. Rozpoznanie śmierci powinno być zarezerwowane wyłącznie dla osób posiadających prawo wykonywania zawodu lekarza.

Długa lista nieścisłości

Naczelna Rada Lekarska zwraca uwagę na brak przepisów przejściowych dotyczących statusu lekarza systemu PRM. Lekarze specjaliści medycyny ratunkowej są stawiani na równo z lekarzami po drugim roku szkolenia w innych dziedzinach medycyny. Niezrozumiałe jest więc włączanie do kręgu lekarzy systemu, lekarzy wyspecjalizowanych w dziedzinach dalekich od medycyny ratunkowej. 

Analizując program szkolenia np. z zakresu medycyny rodzinnej można stwierdzić, że lekarz który ukończył drugi rok szkolenia z MR, nie posiada kwalifikacji zawodowych do wykonywania zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych i specjalistycznego leczenia pacjentów w stanach nagłych. NRL przypomina też, że zwiększanie kręgu lekarzy, którym przysługuje status lekarza systemu, jest sprzeczne z założeniami projektu, eliminującymi lekarzy z zespołów ratownictwa medycznego. Autorzy stanowiska nie widzą sensu w poszerzaniu grona tych lekarzy, skoro i tak mają stracić pracę. 

NRL z ostrożnością podchodzi też do zmiany umiejscowienia stanowisk dyspozytorów medycznych, które mają teraz przejść od dysponentów zespołów ratownictwa medycznego do wojewodów. W wielu województwach przeprowadzono modernizację dyspozytorni, systemów łączności radiowej i elektronicznej, angażując własne i unijne środki finansowe. Budowa nowej infrastruktury przy wojewodach będzie wymagała czasu oraz kolejnych nakładów finansowych z budżetu państwa.

Opiniowany projekt przewiduje zwiększenie odpowiedzialności władzy państwowej za ratownictwo medyczne, co należy ocenić pozytywnie. Powstaje jednak wątpliwość, czy wiązać się to ma z wyeliminowaniem z ratownictwa medycznego podmiotów niepublicznych w wyniku „upaństwowienia” systemu PRM.

Dodatkowo Naczelna Rada Lekarska zgłasza następujące uwagi szczegółowe:

1) art. 1 pkt 2 lit. d projektu dot. art. 3 pkt 18 ustawy o PRM – zaproponowana definicja segregacji medycznej jest zbyt wąska, powinna zostać rozszerzona o „proces wyznaczania priorytetów diagnostyczno-leczniczych w szpitalnych oddziałach ratunkowych”;

2) art. 1 pkt 8 projektu dot. art. 12 ust. 3 ustawy o PRM - jako formę doskonalenia zawodowego ratownika medycznego przewidziano kurs doskonalący. Kurs ten jako obowiązkowy powinien dotyczyć każdego ratownika raz na trzy lata i kończyć się egzaminem składanym przed komisją, w skład której powinien wchodzić między innymi konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej (właściwy ze względu na miejsce, w którym będzie odbywał się kurs doskonalący) lub lekarz specjalista medycyny ratunkowej wskazany przez konsultanta;

3) art. 1 pkt 9 lit. b projektu dot. art. 12c ust. 6 pkt 2 ustawy o PRM – w skład zespołu ekspertów powoływanego przez Dyrektora CEM do wydawania opinii o podmiocie ubiegającym się o uzyskanie wpisu na listę podmiotów uprawnionych do prowadzenia kursu doskonalącego dla ratowników medycznych zawsze (a nie alternatywnie jak przewidziano w projekcie) powinien wchodzić specjalista w zakresie medycyny ratunkowej;

4) art. 1 pkt 11 projektu dot. art. 12m i nast. ustawy o PRN - kurs specjalizacyjny powinien kończyć się egzaminem składanym przed komisją, w skład której powinien wchodzić między innymi konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej (właściwy ze względu na miejsce, w którym będzie odbywał się kurs doskonalący) lub lekarz specjalista medycyny ratunkowej wskazany przez konsultanta;

5) art. 1 pkt 15 lit. c projektu dot. art. 15 ust. 4-9 ustawy o PRM – projekt wprowadza nowy rodzaj dokumentu w postaci karty kwalifikowanej pomocy, nie określając jednocześnie pozycji tego dokumentu jako elementu dokumentacji medycznej lub też dokumentu odrębnego. Przechowywanie karty przez jednostkę współpracującą z systemem i krótki okres przechowywania wskazują, że nie jest ona pomyślana jako element dokumentacji medycznej, jednak zgodnie z projektowany ust. 8 w art. 15 ustawy o PRM ma być ona udostępniana w formach takich jak dokumentacja medyczna, bez odniesienia jednak na rzecz jakich podmiotów, w tym czy upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej będzie skutkować upoważnieniem do dostępu do karty. Rozbieżność ta będzie rodzić ogromne problemy interpretacyjne, w związku z czym konieczne jest sprecyzowanie czy jest to część dokumentacji medycznej. Wątpliwości budzi także zakres informacji wymaganych do wypełnienia karty kwalifikowanej pomocy, a mianowicie konieczność wpisania daty urodzenia i adresu zamieszkania osoby której pomocy udzielono. Biorąc pod uwagę, że ma być to dokument wypełniany na miejscu zdarzenia, ustalenie powyższych danych może być w chwili wypełniania karty niemożliwe.

Ponadto projekt nie znosi karty indywidualnej ratownika medycznego (nie ulega zmianie treść art. 11 pkt 7 ustawy o PRM), co prowadzić będzie do równoległego istnienia dwóch dokumentów wymagających wypełnienia w związku z udzieleniem pomocy w ramach PRM;

6) art. 1 pkt 19 projektu dot. art. 23c ustawy o PRM - właściciele defibrylatorów automatycznych i jednocześnie ich fundatorzy zakupili i udostępnili te urządzenia dobrowolnie. Nakładanie jakichkolwiek obowiązków na nich (np. zgłaszania i uzasadniania zmian, składania wniosków o wpis do rejestrów, oświadczeń o badaniach technicznych) może spowodować skutek odwrotny od zamierzonego, tzn. pozbycie się potencjalnego źródła problemu;

7) art. 1 pkt 24 projektu dot. art. 25c ust. 1 ustawy o PRM – wojewoda ma zatrudniać lekarza konsultanta zespołów ratownictwa medycznego, który będzie pracował w dyspozytorni medycznej. Biorąc pod uwagę zasady tworzenia dyspozytorni medycznej wskazane w projektowanym art. 25a ust. 1 ustawy o PRM (art. 1 pkt 23 projektu), wydaje się, że liczba zespołów ratownictwa medycznego przypadająca na lekarza konsultanta będzie zbyt duża, co uniemożliwi lekarzowi prawidłowe wykonywanie nałożonych na niego obowiązków;

8) art. 1 pkt 27 projektu dot. art. 27a ustawy o PRM – Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego (KCMRM) powinno być utworzone jako niezależna jednostka organizacyjna Ministerstwa Zdrowia, a nie w strukturze SPZOZ Lotniczego Pogotowania Ratunkowego. Tworzenie przy jednym dysponencie takiej jednostki jest niezasadne, gdyż również ten dysponent powinien być nadzorowany przez KCMRM;

9) art. 1 pkt 28 projektu dot. art. 29 ust. 3 ustawy o PRM - wojewódzki koordynator ratownictwa medycznego powinien mieć umocowanie prawne do rozwiązywania bieżących problemów szpitali w zakresie przyjmowania pacjentów w sytuacjach np. awarii sprzętu diagnostycznego, braku wolnych łóżek itp.;

10) art. 1 pkt 31 lit. b projektu dot. art. 32 ust. 3 ustawy o PRM oraz art. 1 pkt 34 lit. f projektu dot. art. 36 ust. 5 pkt 1 ustawy o PRM – z projektowanych przepisów wynika, że dysponent zespołów ratownictwa medycznego ma zapewnić zespołom ratownictwa medycznego możliwość wykonywania całodobowych e-konsultacji, które mogą wykonywać także lekarze jednostek systemu oraz jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych w rodzaju ratownictwo medyczne. Powstaje pytanie czy za ten dodatkowy obowiązek lekarz będą dodatkowo wynagradzani oraz kto zapłaci za zakup dla szpitali sprzętu umożliwiającego e-konsultacje;

11) art. 1 pkt 32 projektu dot. art. 32b ustawy o PRM – dyspozytor medyczny (zatrudniony przez wojewodę) ma przeprowadzać kwalifikację osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do transportu po uzyskaniu akceptacji wojewódzkiego koordynatora ratownictwa medycznego (zatrudnionego przez właściwego wojewodę). Niecelowe wydaje się późniejsze stwierdzanie niezasadności takiego transportu przez właściwego wojewodę wspólnie z dyrektorem właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, natomiast za niedopuszczalne należy uznać nakładanie w razie stwierdzenia takiej niezasadności kary finansowej na szpital, skoro to dyspozytor medyczny oraz wojewódzki koordynator ratownictwa medycznego, obaj zatrudnieni przez wojewodę, błędnie przeprowadzili kwalifikację do transportu osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;

12) art. 1 pkt 34 lit. b projektu dot. art. 36 ust. 1 ustawy o PRM – wprowadzenie obowiązku zatrudniania pracowników zespołów ratownictwa medycznego wyłącznie na podstawie umowy o pracę budzi wątpliwości z punktu widzenia zasady swobody umów; uzasadnienie projektu nie wyjaśnia w sposób dostateczny przyczyn dla których swoboda stron 

w kształtowaniu treści łączącego je stosunku prawnego miałaby zostać całkowicie wyłączona. Ponadto wprowadzenie nakazu zawierania umowy o pracę oraz wprowadzenie trzyosobowych zespołów ratownictwa może wiązać się z trudnościami w obsadzeniu tych zespołów i zapewnieniu pacjentom na terenie kraju należytej opieki przedszpitalnej z uwagi na potencjalne niedobory pracowników, szczególnie w małych ośrodkach. Poza tym wprowadza to nierówność w odniesieniu do pracowników szpitalnych oddziałów ratunkowych, w stosunku do których nie przewidziano takiego obowiązku;

13) art. 2 dot. art. 11 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych – podtrzymując wyżej wyrażone stanowisko o wyłącznym uprawnieniu lekarzy do rozpoznawania zgonu, należy przypomnieć o postulatach wielokrotnie zgłaszanych przez Naczelną Radę Lekarską dotyczących precyzyjnego wskazania lekarza właściwego do stwierdzania zgonu i wystawiania karty zgonu. Sformułowanie „lekarz leczący chorego w ostatniej chorobie” użyte w art. 11 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych prowadzi bowiem do sporów o właściwość lekarza zobowiązanego do dokonywania tych czynności. Proponuje się więc rozważyć doprecyzowanie tej kwestii poprzez określenie obowiązku stwierdzania zgonu i wystawiania karty zgonu przez lekarza POZ (z jednoczesnym zapewnieniem odpowiedniego finansowania tych czynności) lub przez lekarza posiadającego odrębną umowę z jednostką samorządu terytorialnego, finansującą wykonywanie tych czynności (pełniącego funkcję tzw. koronera).

 

Dodatkowo, w związku z projektem ustawy o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie medycznym oraz ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, przysłanym do zaopiniowania przy piśmie Ministra Zdrowia z dnia  14 października 2016 r., znak: SOR.450.1.17.2016.TM, Naczelna Rada Lerska wyraża stanowisko, że oba procedowane projekt powinny być ze sobą spójne, tymczasem zmiany tych samych przepisów w tych dwóch projektach nie zawsze się pokrywają (np. art. 24a ustawy o PRM dotyczący wskazania administratora Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego).