Nadwrażliwość na leki, podobnie jak inne choroby alergiczne takie jak astma oskrzelowa czy nieżyt nosa, może mieć charakter alergiczny lub niealergiczny. Nadwrażliwość alergiczna, w przeciwieństwie do reakcji niealergicznych, rozwija się przy udziale układu immunologicznego. 

W celu odróżnienia nadwrażliwości alergicznej na leki od przewidywalnych działań ubocznych leków należy zwrócić uwagę na charakterystyczne cechy alergii. Reakcje te występują u osób predysponowanych, zwykle po wcześniejszej ekspozycji na lek sprawczy, po podaniu niewielkiej dawki, wywołują ograniczone spektrum objawów i ustępują po odstawieniu leku. Ze względu na czas pomiędzy podaniem leku a początkiem objawów nadwrażliwość dzielimy na natychmiastową, rozwijającą się w ciągu godziny i nienatychmiastową, w tym przyspieszoną (24 godzin).

Obraz kliniczny

Reakcje nadwrażliwości alergicznej, czyli alergii na leki mogą przebiegać w udziałem różnych mechanizmów, powodując odmienne objawy kliniczne. Przy ocenie prawdopodobieństwa, czy wywołana reakcja wynika z alergii na lek, przydatny jest klasyczny podział nadwrażliwości według Gella i Coombsa. 

Pierwszy typ reakcji nadwrażliwości alergicznej, tzw. natychmiastowy, przebiega z udziałem IgE. Objawy kliniczne mogą wahać się od łagodnej pokrzywki, przez objawy ze strony nosa, takie jak kichanie, wodnisty wyciek czy obrzęk błony śluzowej nosa, obturację oskrzeli, aż do pełnej reakcji anafilaktycznej. Przykładem jest nadwrażliwość zależna od IgE na pyrazolony (pyralginę), tiopental, leki zwiotczające błonę komórkową czy penicyliny. 

W drugim typie reakcji uczestniczą immunoglobuliny IgG lub IgM, które oddziałują przede wszystkim na komórki krwi obwodowej, jak np. w małopłytkowości przy stosowaniu heparyny lub w leukopenii przy podawaniu NLPZ. 

Trzeci typ reakcji przebiega z wytworzeniem kompleksów antygen-przeciwciało, prowadząc do rozwoju np. choroby surowiczej po podaniu niektórych leków czy surowicy obcogatunkowej. W tym typie reakcji może też dojść do zajęcia narządów wewnętrznych w postaci zapalenia wątroby czy śródmiąższowego zapalenia nerek, a także zapalenia naczyń. 

Czwarty typ reakcji ma charakter nienatychmiastowy i jest związany z udziałem komórek: limfocytów Th1, Th2, cytotoksycznych CD8+, eozynofilów czy neutrofilów. Zmiany najczęściej dotyczą skóry i przebiegają jako osutki plamisto-grudkowe (np. po antybiotykach, sulfonamidach), kontaktowe zapalenie skóry (np. po neomycynie), rumień wielopostaciowy (np. po lekach przeciwdrgawkowych), rumień trwały (np. po metronidazolu, makrolidach) czy odczyny fotoalergiczne (np. po fluorochinolonach, tetracyklinach, lekach przeciwgrzybiczych).

Możliwości i zasady diagnostyki

Pierwszym i bardzo istotnym elementem diagnostyki alergii na leki jest wywiad. Wśród objawów zgłaszanych przez chorych należy zwrócić uwagę na te, których obraz może odpowiadać nadwrażliwości alergicznej. Kolejno należy:

• ocenić, czy w tym samym czasie stosowane były inne leki, które również mogły być przyczyną reakcji nadwrażliwości,
• przeanalizować dynamikę i chronologię pojawienia się zmian, a szczególnie czas od podania leku do wystąpienia objawów oraz długość dotychczasowego leczenia (czy objawy wystąpiły już po pierwszej dawce, czy np. po kilku dniach leczenia),
• zwrócić uwagę na współistnienie chorób, które mogą pogarszać przebieg reakcji alergicznej (np. astmy oskrzelowej) i obecność innych czynników ryzyka. 

Jeżeli na podstawie wywiadu uznaje się, że określony lek mógł być czynnikiem sprawczym, dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od tego, czy jego celem ma być potwierdzenie udziału konkretnego leku jako czynnika sprawczego, czy też wytypowanie innego, bezpiecznego leku, stanowiącego alternatywę dla „winowajcy”. Jeśli przypuszczalny lek „winowacja” jest niezbędny do dalszej terapii (jak np. trimetoprim-sulfametoksazol w leczeniu infekcji oportunistycznych u chorych na AIDS) lub jest to jedyny antybiotyk, na który wrażliwy jest określony patogen chorobotwórczy, lub najbardziej skuteczny chemioterapeutyk, należy przeprowadzić dalsze etapy diagnostyczne, uwzględniające testy skórne i ewentualną prowokację. Zawsze konieczna jest indywidualna ocena stosunku korzyści do ryzyka prowadzonego postępowania.

Testy skórne i śródskórne, próby prowokacyjne

W przypadku reakcji natychmiastowej wykonywane są testy punktowe, a następnie testy śródskórne w stopniowo zwiększanych stężeniach, zgodnie z aktualnymi propozycjami niedrażniących stężeń leków. Wykonanie testów śródskórnych bez rozcieńczenia może wiązać się z ryzykiem wywołania następnej reakcji alergicznej, często o większym nasileniu, a nawet groźnej dla życia. Z drugiej strony może skutkować również uzyskaniem wyniku fałszywie dodatniego, wynikającego jedynie z podrażniania skóry, który może być błędnie zinterpretowany jako wynik potwierdzający nadwrażliwość, a w konsekwencji stosowanie tego leku zostanie zakazane. 

Reakcje nienatychmiastowe diagnozuje się wykonując testy płatkowe oraz testy śródskórne z odczytem późnym po 6-24 godzinach. Uzyskanie dodatniego wyniku testów skórnych wskazuje na bardzo prawdopodobne rozpoznanie alergii, natomiast wynik ujemny powoduje przejście do kolejnego etapu diagnostycznego, jakim są próby prowokacyjne. 

Próby te wykonuje się w sposób progresywny, począwszy od bardzo małej dawki. Zarówno dawka początkowa, jak i maksymalna ustalane są indywidualnie, zależnie od rodzaju badanego leku i wskazań do przeprowadzenia diagnostyki. Zwykle powinna zostać podana łącznie przynajmniej pojedyncza dawka terapeutyczna. 

Próby prowokacyjne najczęściej przeprowadza się drogą doustną, uznawaną za najbezpieczniejszą ze względu na wolniejsze wchłanianie leku z przewodu pokarmowego. Wykorzystywane są również inne drogi podania, jak metoda śródskórna w przypadku badania nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego, dożylna — przy środkach kontrastowych lub donosowa i dooskrzelowa przy lekach z grupy NLPZ. W przypadkach niektórych leków prowokacja jest niemożliwa do wykonania, np. przy lekach zwiotczających stosowanych w znieczuleniu ogólnym. 

Przeprowadzanie prób prowokacji lekami związane jest z ryzykiem wystąpienia reakcji nadwrażliwości, czasami o groźnym przebiegu. Dlatego konieczne jest szczegółowe ustalenie wskazań do ich wykonania, oceny stosunku korzyści do ryzyka oraz odpowiednie przeszkolenie personelu medycznego i właściwe zabezpieczenie miejsca, w którym badanie jest przeprowadzane. Chory powinien wyrazić świadomą zgodę na wykonanie tej procedury medycznej. Należy uwzględnić przeciwwskazania do próby prowokacyjnej, takie jak ciąża, poważne choroby współistniejące lub ciężki, zagrażający życiu przebieg reakcji nadwrażliwości oraz ocenić stosowane równocześnie leki. Przeprowadzenie próby prowokacyjnej istotnie zwiększa wartość całego postępowania diagnostycznego w nadwrażliwości na leki.

Obszerna informacja dla pacjenta

Ostatnim, niezbędnym elementem postępowania w alergii na leki jest edukacja chorego. Należy choremu przekazać pisemną informację o lekach przeciwwskazanych. Bardzo korzystne jest podanie nie tylko nazwy rodzajowej leku, ale również przykładu nazw handlowych i zwrócenie uwagi na preparaty zawierające kilka składników, często dostępne bez recepty, które również mogą wywołać reakcję nadwrażliwości. Informacja powinna zawierać także wykaz wytypowanych leków alternatywnych z podaniem nazwy badanego preparatu oraz tolerowanej dawki.

W przypadku wykazania nadwrażliwości na lek niezbędny lub najbardziej skuteczny w terapii można rozważyć desensytyzację, czyli czasowe wytworzenie tolerancji. Procedurę tę przeprowadza się w ściśle uzasadnionych wskazaniach, wyłącznie w warunkach klinicznych.

Nadwrażliwość alergiczna na leki stanowi element codziennej praktyki lekarskiej i jest problemem o narastającej częstości. Dlatego konieczne jest prawidłowe jej rozpoznawanie i wdrażanie odpowiedniego postępowania. Chodzi o to, aby z jednej strony niepotrzebnie i zbyt pochopnie nie pozbawiać chorego leku, który jest dla niego korzystny, a z drugiej strony, aby nie narażać go na wystąpienie reakcji alergicznej podając lek, który go wcześniej uczulił lub leki reagujące krzyżowo.

Na stronie Polskiego Towarzystwa Alergologicznego www.pta.med.pl zamieszczony jest wykaz ośrodków zajmujących się diagnostyką nadwrażliwości na leki. 

dr hab. n. med. Joanna Glück, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach