Alternatywa dla terapii estrogenowej stosowanej w okresie menopauzy

Pogląd na długoterminowe terapie estrogenowe, oparte na samym estrogenie lub w kombinacji z gestagenem, zmienił się drastycznie około pięć lat temu, gdy opublikowane zostały wyniki amerykańskich badań Women's Health Initiative (WHI), wskazujące, że ryzyko związane z terapią może przewyższać jej pozytywne oddziaływanie. Według badań WHI, estrogen nie chroni przed problemami kardiologicznymi, jak wcześniej sądzono. Wręcz przeciwnie - zwiększa ryzyko ich wystąpienia. WHI potwierdziło ponadto, podobnie jak kolejne badanie w tej dziedzinie, Million Women Study, znane już od pewnego czasu stanowisko o wzroście ryzyka wystąpienia raka piersi u kobiet stosujących HTZ.
Od tego momentu kilku naukowców stawiało hipotezę, że estrogen może powstrzymywać wapnienie naczyń krwionośnych u kobiet zbliżających się do okresu menopauzy, ale z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia problemów kardiologicznych u kobiet starszych. To właśnie one ryzykują tym, że - zgodnie z hipotezą - w czasie terapii hormonalnej w miejscach istniejących już zmian zwapnieniowych w naczyniach krwionośnych utworzą się zakrzepy. Teoria ta znalazła wsparcie w analizie, którą przeprowadzono po badaniach WHI. Wykazano pewne przesłanki obniżania ryzyka wystąpienia problemów kardiologicznych u kobiet, które w momencie rozpoczęcia kuracji miały od 50 do 59 lat. "Najwyraźniej można zapobiegać chorobom układu krążenia dzięki rozpoczynaniu terapii estrogenowej w określonym czasie. Właściwie w Szwecji robiliśmy tak zawsze" - mówi profesor ginekologii Mats Hammar, ordynator w Szpitalu Uniwersyteckim w Linköping.
Wśród szwedzkich ginekologów szeroko rozpowszechnione jest obecnie przekonanie, że w przeciwieństwie do dość skromnego omawiania zalet terapii estrogenowej, ryzyku z nią związanemu poświęcono w dyskusjach zdecydowanie zbyt dużo uwagi. "Nowy bilans ryzyka przyczynił się do tego, że wcześniejsze długotrwałe, szablonowe stosowanie estrogenu zmniejszyło się, co w rzeczy samej jest zjawiskiem pozytywnym. Ważne jest, by lekarz zalecający terapię, informował pacjentkę o ryzyku, ale też o możliwych korzyściach w postaci lepszej jakości życia. Kobiety, które zostały poinformowane i chcą kontynuować przyjmowanie estrogenu, powinny oczywiście mieć taką możliwość" - mówi Kerstin Nilsson, ginekolog w Szpitalu Uniwersyteckim w Örebro.

Ruch i akupunktura

Nowa wiedza o ryzyku związanym ze stosowaniem estrogenu sprawiła, że wiele kobiet, którym zalecono zastępczą terapię hormonalną, nie chce stosować estrogenu przez długi czas.
"W przypadku większości kobiet wystarczy przyjmowanie estrogenu przez kilka lat w związku z nasilonymi objawami klimakterium. Zazwyczaj gdy pacjentki kończą terapię, nie występują już u nich żadne dolegliwości. Niemniej u wielu kobiet problemy pozostają. Niestety, nie ma dokładnych danych, o jak dużą grupę tu chodzi" - mówi Kerstin Nilsson.
Na razie medycyna ma niewiele do zaoferowania tym kobietom. Istnieją dowody, że zmiana stylu życia, m.in. zwiększenie aktywności fizycznej i rzucenie palenia, powoduje zmniejszenie nasilenia dolegliwości. Lek naturalny Remifemin sprawdza się w łagodzeniu objawów menopauzy, ale nie jest alternatywą w przypadku potrzeby długotrwałego stosowania. Inną możliwością jest akupunktura. Kilka przeprowadzonych badań wskazuje na pozytywne efekty takiej terapii. "Wszystkie te alternatywne metody wydają się jednak gorsze niż estrogen" - mówi Kerstin Nilsson.
Większą wiarę w terapie alternatywne wykazuje Mats Hammar, a kierowany przez niego zespół naukowy przez długi czas zajmował się ocenianiem skuteczności tych terapii w okresie menopauzalnym. Podstawową przyczyną takich objawów, jak uderzenia gorąca i nadmierne pocenie się, jest to, że termostat organizmu staje się labilny. Na ten termostat wpływają stężenia endorfin w podwzgórzu, które są z kolei zależne od estrogenu (dlatego wydzielanie endorfin zmniejsza się w okresie menopauzy). Dobrze znany jest fakt, że endorfiny wydzielane są przy aktywności fizycznej, co może być wyjaśnieniem kwestii, dlaczego aktywne fizycznie kobiety z reguły mają znacznie mniej dokuczliwe dolegliwości związane z przekwitaniem. Według kilku projektów badawczych, które prowadził Mats Hammar w latach 90. zeszłego wieku, zarówno regularny ruch, jak i dwa różne rodzaje akupunktury - również powodujące wydzielanie endorfin - mogą zmniejszyć dolegliwości do akceptowalnego poziomu u 75 proc. pacjentek. "Być może łącząc ruch i akupunkturę, można by osiągnąć jeszcze lepsze rezultaty" - mówi Mats Hammar.

Testowana skuteczność antydepresantów

Przemysł farmaceutyczny dostrzegł nowe możliwości, gdy estrogen zaczął tracić swoją pozycję. Jedynym preparatem, który może być uznany za alternatywę dla estrogenu jest Livial (tibolon), czyli syntetyczny prekursor steroidów. Wywołuje on jednak niepożądane działanie androgeniczne i może niekorzystnie wpływać na poziom lipidów we krwi. Poza tym, jak wynika z najnowszych badań, ryzyko wystąpienia raka piersi nie jest - jak wcześniej sądzono - mniejsze w przypadku stosowania tego preparatu, niż w przypadku stosowania estrogenu.
Testowane pod względem skuteczności na dolegliwości okresu klimakterium są obecnie leki antydepresyjne z grup SSRI i SNRI. Podstawą naukową tych badań jest fakt, że neuroprzekaźniki noradrenalina i serotonina, podobnie jak estrogen, biorą udział w regulowaniu temperatury ciała. Marie Bixo, ginekolog w Szpitalu Uniwersyteckim Norrlandii w Umea, poddała ocenie przeprowadzone dotychczas badania i w sierpniu br. zaprezentowała obecną wiedzę w tej dziedzinie na zjeździe szwedzkiego związku ginekologów w Lulea. "Antydepresanty mogą być znakomitą alternatywą dla niektórych kobiet, które dodatkowo cierpią na stany depresyjne i problemy ze snem" - uważa Marie Bixo.
Producent leków Wyeth, który od dawna ma silną pozycję na rynku preparatów farmaceutycznych dla kobiet i który odnotował znaczne straty w związku ze zmniejszeniem sprzedaży preparatów estrogenowych, prowadzi w wyścigu na opracowanie nowego leku. Kandydatem jest deswenlafaksyna, czyli produkt rozbicia antydepresyjnego środka z grupy SNRI - wenlafaksyny (Efexor).
W fazie opracowywania przez konkurencyjną firmę Organon znajduje się natomiast izomer substancji czynnej zawartej w leku antydepresyjnym Remeron. Sądząc po opublikowanych dotychczas danych klinicznych, efekty działania tego preparatu są lepsze niż placebo, ale gorsze niż estrogenu.
"Widzę te leki przede wszystkim jako alternatywę dla kobiet z rakiem piersi - stwierdza Mats Hammar, który brał udział w badaniach nad deswenlafaksyną. - 70 proc. pacjentek z rakiem piersi, stosujących lek tamoksyfen, odczuwa działania uboczne w postaci dolegliwości menopauzalnych, a pacjentkom tym zdecydowanie nie należy zalecać estrogenu".
"Firma Wyeth ma nadzieję, że deswenlafaksyna zostanie zatwierdzona do użytku w krajach Unii Europejskiej latem przyszłego roku" - mówi Staffan Persson, dyrektor ds. sprzedaży tego przedsiębiorstwa. Niewykluczone jednak, że jej poprzednik, czyli wenlafaksyna, ma działanie identyczne z nowym produktem, na co wskazują amerykańskie badania przeprowadzone na mniejszą skalę. Jesienią 2008 r. wygasa patent na Efexor, co oznacza, że prawdopodobnie będzie on tańszy niż obecnie.

Być może lek przeciwpadaczkowy

Również lek przeciwpadaczkowy Neurontin (gabapentyna) firmy Pfizer wydaje się skuteczny w przypadku dolegliwości związanych z klimakterium. Badania porównawcze wykazały, że preparat ten może mieć identyczne działanie jak estrogen. Pfizer nie zainicjował jednak żadnych badań nad gabapentyną w kontekście łagodzenia dolegliwości menopauzalnych i nie zamierza rozwijać leku w tym kierunku. Przyczyną jest fakt, że patent na Neurontin wygasł już w większości krajów na świecie. "Gabapentyna wydaje się skuteczna zwłaszcza w przypadku uderzeń gorąca i może znaleźć zastosowanie przede wszystkim u pacjentek z usuniętym operacyjnie rakiem piersi" - mówi Ewa Ahnemark, doradca medyczny w firmie Pfizer.
Następca gabapentyny, Lyrica (pregabalina), został ostatnio wprowadzony na rynek jako lek przeciw bólom neuropatycznym, padaczce i stanom lękowym. "Niewykluczone, że pregabalina ma podobne działanie i że będzie dalej doskonalona w kierunku przeciwdzialania dolegliwościom przekwitania, ale jest jeszcze zbyt wcześnie na jakiekolwiek deklaracje" - podsumowuje Ewa Ahnemark.

Dobrze poznany hormon

Rezultaty stosowania estrogenu jako HTZ w okresie menopauzalnym i pomenopauzalnym, zarówno samego, jak i w kombinacji z gestagenem, w ostatnim czasie zostały opisane na podstawie wyników kilku projektów badawczych. Poza badaniami WHI, w 2003 roku opublikowano wyniki tzw. Million Women Study, które wykazały zwiększone ryzyko wystąpienia raka piersi przy długotrwałym stosowaniu kombinowanej hormonalnej terapii zastępczej.
W badaniach Hers, których wyniki zostały opublikowane w 2002 roku, udział wzięły kobiety z chorobą wieńcową. U tych, które przyjmowały estrogen, ryzyko wystąpienia problemów sercowo-naczyniowych nie było wyższe niż w grupie, która dostawała placebo.
Badania Wisdom przerwano, gdy pojawiły się wyniki badań WHI, ale rezultaty tej części, którą udało się przeprowadzić, opublikowano w lecie zeszłego roku. Wyniki potwierdziły, że hormonalna terapia zastępcza, zarówno samym estrogenem, jak i w terapii łączonej, zwiększa ryzyko wystąpienia problemów kardiologicznych u starszych kobiet.

Estrogen i SSRI sterują temperaturą ciała

Wiadomo, że stężenie estrogenu obniża się w czasie klimakterium. Substancje przekaźnikowe serotonina i noradrenalina odgrywają ważną rolę w procesach regulacji temperatury ciała. Badania wykazały, że estrogen wpływa na syntezę, sekrecję i metabolizm tych substancji sygnałowych, co częściowo może wyjaśniać, dlaczego kobiety cierpią na dolegliwości związane z nadmiernym poceniem się i uderzeniami gorąca w czasie klimakterium. Jest to również molekularne wyjaśnienie tego, że leki antydepresyjne, które blokują wchłanianie presynaptyczne serotoniny i/lub noradrenaliny (SSRI i SNRI) są obecnie oceniane pod kątem ich przydatności w łagodzeniu dolegliwości związanych z menopauzą.