Błędy w podawaniu leków
opublikowano: 17-03-2009, 00:00
Największa liczba błędów przy podawanych parenteralnie lekach ma miejsce na oddziałach intensywnej opieki. Większość z nich nie skutkuje zmianą stanu zdrowia pacjenta, jednak z przeprowadzonego badania wynika, że u 1% pacjentów dochodzi do trwałego uszczerbku na zdrowiu lub zgonu.
Przeprowadzone przez lekarzy badanie SEE 1 oceniło częstość popełnianych błędów na etapie przepisywania i podawaniu leków. Opublikowane w ostatnich dniach wyniki pochodzą z badania SEE 2 przygotowanego, aby poznać częstość, charakter i przyczyny popełnianych błędów.
SEE 2 to prospektywne badanie obserwacyjne, w którym uczestniczyło 113 oddziałów intensywnej opieki z 27 państw, udział w nim wzięło 1328 pacjentów. Personel szpitala raportował o popełnionych błędach, zdefiniowanych jako zaniedbanie podania leku lub błąd w zleceniu, które zaszkodziły lub mogły zaszkodzić pacjentowi.
Spośród wszystkich badanych pacjentów 67% nie doświadczyło błędu, u 19% stwierdzono jeden błąd, natomiast u 14% chorych więcej jak jeden. Najczęściej pomyłki związane były z niewłaściwym czasem podania leku i pominięciem dawki, kolejne miejsca zajmowały: błędne dawki leków i podanie niewłaściwego leku i nieodpowiednia droga podania.
Do najczęstszych przyczyn popełnianych błędów zaliczono nadmierne obciążenie pracą, stres oraz zmęczenie. Ponad to na pomyłki w podawaniu leków miały wpływ zmiany w nazwach leków, nieporozumienia słowne, brak doświadczenia, wiedzy lub nadzoru. W ponad połowę błędów związanych z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu pacjentów zaangażowani byli lekarze stażyści.
Źródło: BMJ 2009;338:b814; doi:10.1136/bmj.b814
SEE 2 to prospektywne badanie obserwacyjne, w którym uczestniczyło 113 oddziałów intensywnej opieki z 27 państw, udział w nim wzięło 1328 pacjentów. Personel szpitala raportował o popełnionych błędach, zdefiniowanych jako zaniedbanie podania leku lub błąd w zleceniu, które zaszkodziły lub mogły zaszkodzić pacjentowi.
Spośród wszystkich badanych pacjentów 67% nie doświadczyło błędu, u 19% stwierdzono jeden błąd, natomiast u 14% chorych więcej jak jeden. Najczęściej pomyłki związane były z niewłaściwym czasem podania leku i pominięciem dawki, kolejne miejsca zajmowały: błędne dawki leków i podanie niewłaściwego leku i nieodpowiednia droga podania.
Do najczęstszych przyczyn popełnianych błędów zaliczono nadmierne obciążenie pracą, stres oraz zmęczenie. Ponad to na pomyłki w podawaniu leków miały wpływ zmiany w nazwach leków, nieporozumienia słowne, brak doświadczenia, wiedzy lub nadzoru. W ponad połowę błędów związanych z trwałym uszczerbkiem na zdrowiu pacjentów zaangażowani byli lekarze stażyści.
Źródło: BMJ 2009;338:b814; doi:10.1136/bmj.b814
Źródło: Puls Medycyny
Podpis: Jan Jastrzębski
![W Europie zanieczyszczenia powietrza powodują 800 tys. zgonów rocznie [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/84b29d13-0727-4f42-8b21-de9566273376/76b0a951-3dc2-5503-975c-34480424e917_xc_l.jpg)
![Szansa na poprawę jakości życia dla pacjentów z HS [WIDEO]](https://images.pb.pl/filtered/08d54b79-36f0-499d-9e5e-731b6fdc1725/5e01a470-0cd4-51a2-9c4e-afeee2fc55b0_xc_l.png)
