Ciężkie postacie nadciśnienia tętniczego: jak nie dopuścić do powikłań

– Niedawno przyjęliśmy do kliniki pacjenta w wieku 36 lat, który trafił do nas po kilkudniowym pobycie na jednym z oddziałów kardiologicznych w Warszawie. Został przyjęty z powodu zaburzeń widzenia, ciśnienia tętniczego 240/160 mm Hg, z objawami uszkodzenia i niewydolności nerek, przerostu mięśnia sercowego i niewydolności serca. Wcześniej mężczyzna był z pozoru w pełni zdrowy, aktywny zawodowo — pracował jako hydraulik. W dniu hospitalizacji poczuł osłabienie i gorszą tolerancję wysiłku. Okulista w badaniu dna oka stwierdził uszkodzenie naczyń i mikrowylewy do pola siatkówki, które były powodem zaburzeń widzenia — przytacza przykład z praktyki klinicznej prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii i hipertensjologii, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, wiceprezydent European Society of Hypertension (ESH), konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii.

Odpowiedź immunologiczna jako potencjalna przyczyna szybkiego rozwoju nadciśnienia tętniczego

Hipertensjolog wyjaśnia, że jest to klasyczny przykład początku manifestacji objawów tzw. złośliwego nadciśnienia tętniczego. Wciąż nie wiadomo przy tym, dlaczego w niektórych przypadkach osoba z nadciśnieniem tętniczym — u dużego odsetka chorych wcześniej nierozpoznanym — nagle rozwija najcięższą, wielonarządową postać tej choroby. Ekspert podkreśla, że inna, obecnie rzadko już używana nazwa tej jednostki chorobowej — nadciśnienie tętnicze przyspieszone (ang. accelerated hypertension) — bardzo dobrze oddaje dynamikę jej rozwoju. Do uszkodzenia narządów dochodzi bowiem zwykle na przestrzeni kilku czy kilkunastu tygodni. Przeważnie najszybciej manifestuje się retinopatia nadciśnieniowa. Z czasem dołączają objawy spowodowane patologicznymi zmianami w obrębie nerek, serca i mózgu.

Z czego może wynikać tak szybki rozwój nadciśnienia tętniczego?

– Niewykluczone, że może on być efektem uruchomienia ostrego odczynu immunologicznego, ukierunkowanego na uszkodzenie naczyń. Były już prowadzone pierwsze badania w tym kierunku, które kontynuujemy we współpracy z prof. Tomaszem Guzikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Medycyny Wsi Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum — zaznacza prof. Januszewicz.

Niewątpliwie jednak w największym stopniu do rozwoju złośliwego nadciśnienia tętniczego przyczynia się podwyższona aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron. W tym miejscu należy odnotować polski wkład do badań nad znaczeniem tego mechanizmu wybitnego hipertensjologa i kardiologa prof. dr hab. n. med. Włodzimierza Januszewicza. Jako stypendysta Rockefeller Foundation brał on udział w pracach grupy badaczy pod kierunkiem prof. Johna H. Laragha w Columbia University w Nowym Jorku (USA), która jako pierwsza w 1960 r. udowodniła wybitnie podwyższony poziom aldosteronu we krwi u chorych na złośliwe nadciśnienie tętnicze.

Diametralna zmiana rokowania w złośliwym nadciśnieniu tętniczym

W latach 40. i 50. ubiegłego wieku, gdy nie było jeszcze skutecznych leków na nadciśnienie tętnicze, na 100 osób, u których rozwijała się jego postać złośliwa, umierało 95 chorych, czyli w zasadzie był to wyrok śmierci.

– Od czasu, gdy zaczęto wprowadzać skuteczne leki na nadciśnienie tętnicze, te liczby się odwróciły. Obecnie, jeżeli bardzo szybko zastosuje się leczenie nadciśnienia, najpierw parenteralne, później doustne, to przeżywa 98 proc. pacjentów! Niestety, 2 proc. chorych nadal ginie, niezależnie od tego, czy terapia zostanie włączona, czy nie. Co więcej, u dużego odsetka pacjentów, u których dzięki zastosowanemu leczeniu po kilku tygodniach czy miesiącach cofają się zmiany narządowe, w ciągu 2-3 kolejnych lat dochodzi zwykle do progresji niewydolności nerek, która często prowadzi do konieczności rozpoczęcia dializoterapii. Krótko mówiąc, nawet jeżeli wyprowadzimy pacjenta ze złośliwej fazy choroby, to jego rokowanie jest znacząco gorsze niż osoby, która ma dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze — tłumaczy specjalista.

Podkreśla przy tym, że włączenie leczenia po rozpoznaniu złośliwego nadciśnienia tętniczego musi być natychmiastowe, ale proces obniżenia ciśnienia tętniczego stopniowy. W nefro- i kardioprotekcji najbardziej wskazane są leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny lub sartany.

Działa już polski rejestr chorych na złośliwe nadciśnienie tętnicze

Francuscy naukowcy ponad dwa lata temu stworzyli rejestr chorych na złośliwe nadciśnienie tętnicze — HAMA (fr. Hypertension Arterielle MAligne). W ich bazie jest już ponad 460 pacjentów, hospitalizowanych w 36 ośrodkach klinicznych we Francji. W ubiegłym roku Klinika Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie została zaproszona — jako pierwszy ośrodek spoza Francji — do udziału w badaniu HAMA.

– Od jesieni 2023 r. przyjmujemy chorych z różnych ośrodków w kraju, głównie z SOR-ów oraz oddziałów o profilu nefrologicznym, hipertensjologicznym i kardiologicznym, gdzie jest najczęściej rozpoznawane złośliwe nadciśnienie tętnicze. Program ten nie tylko pomaga w postawieniu właściwej diagnozy i szybkim wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Ma on również zbliżyć nas do patogenezy choroby, czyli właśnie poznania mechanizmów odpowiedzialnych za to, że nagle u pozornie zdrowego mężczyzny lub kobiety w młodym czy średnim wieku rozwija się ta najcięższa znana postać nadciśnienia tętniczego — podsumowuje hipertensjolog.

Współuczestnicy polskiej części badania HAMA

Koordynatorami polskiej odnogi badania HAMA są: prof. Andrzej Januszewicz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego oraz prof. dr hab. n. med. Mateusz Śpiewak z Pracowni Rezonansu Magnetycznego Narodowego Instytutu Kardiologii. Obydwaj badacze wdrożyli schemat kompleksowej diagnostyki chorych przyjmowanych do Kliniki Nadciśnienia Tętniczego ze świeżo rozpoznanym złośliwym nadciśnieniem tętniczym.

– Kluczowe znaczenie w tym programie odgrywa nowoczesna diagnostyka obrazowa powikłań narządowych złośliwego nadciśnienia tętniczego, rozwijających się w obrębie mózgu, serca, nerek oraz narządu wzroku. Badania naszych francuskich kolegów wykazały, że u ponad 40 proc. wszystkich chorych rozwijają się — najczęściej nieme klinicznie, a stwierdzane w badaniu rezonansu magnetycznego mózgu — zmiany m.in. o charakterze ognisk niedokrwiennych — mówi prof. Januszewicz.

Natomiast prowadzone przez prof. Śpiewaka i dr n. med. Magdalenę Marczak badania wykazały, że niezależnie od obrazowania mózgu w rezonansie magnetycznym, ocena serca za pomocą tej samej metody pozwala uwidocznić zmiany charakterystyczne dla najcięższej postaci nadciśnienia tętniczego obecne w mięśniu sercowym.

Niezwykle pomocna w prowadzeniu programu HAMA jest współpraca z II Kliniką Neurologiczną Instytutu Psychiatrii i Neurologii, kierowaną przez prof. dr hab. n. med. Iwonę Kurkowską-Jastrzębską, gdzie oceniane są funkcje poznawcze u chorych ze świeżo wykrytym złośliwym nadciśnieniem tętniczym. Istnieje bowiem przypuszczenie, że ta postać choroby może być nowym czynnikiem ryzyka rozwoju demencji.

Bardzo istotna jest również współpraca z Kliniką Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierowaną przez prof. dr. hab. n. med. Jacka Szaflika. Wszyscy leczeni tu chorzy są poddawani badaniu dna oka za pomocą najnowocześniejszych metod (koherentna tomografia komputerowa, optyka adaptywna), pozwalających na precyzyjne obrazowanie zmian w drobnych naczyniach siatkówki, siatkówce oraz w obrębie nerwu wzrokowego. Tę część diagnostyki prowadzi dr hab. n. med. Anna Zaleska-Żmijewska. Bardzo ważnym elementem w podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest również współpraca z dr. n. med. Robertem Małeckim, kierownikiem Oddziału Nefrologii i Stacji Dializ Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie.

Omawiając złośliwe nadciśnienie tętnicze, warto wspomnieć, że niebawem na łamach prestiżowego amerykańskiego czasopisma „Journal of the American College of Cardiology” ukaże się obszerne opracowanie dotyczące tej jednostki chorobowej jako choroby układu sercowo-naczyniowego, a jednymi z głównych współautorów są prof. Andrzej Januszewicz i prof. Mateusz Śpiewak. Głównym celem tego artykułu, przygotowanego przez grono wybitnych europejskich ekspertów w dziedzinie nadciśnienia tętniczego, kardiologii i nefrologii, jest zwrócenie uwagi, że złośliwe nadciśnienie tętnicze to problem kliniczny wykraczający poza samą hipertensjologię. Wynika to z faktu, że na przestrzeni relatywnie krótkiego czasu dochodzi jednoczasowo do dramatycznie wyrażonych zmian w obrębie mięśnia serca, naczyń tętniczych dużego i małego kalibru, jak również mózgu i nerek, prowadzących w konsekwencji do wielonarządowych powikłań.

Gdy pojawia się oporność na wdrożone leczenie nadciśnienia tętniczego

Inną, mniej dramatyczną postacią choroby jest tzw. oporne nadciśnienie tętnicze, które jeszcze 10 lat temu w ogóle nie było wyodrębnione jako jej nowy fenotyp. Rozwija się ono najczęściej u pacjentów, którzy są trudni w leczeniu i wymagają podawania kilku leków, a z czasem rozwijają oporność na prowadzoną terapię.

– W kardiologii oporność nie jest nowym pojęciem. Od dawna wiemy np. o opornych na leczenie zaburzeniach rytmu serca (arytmii), niewydolności serca czy chorobie wieńcowej. Dekadę temu w końcu zaczęto mówić o opornym nadciśnieniu tętniczym. Stało się tak głównie dzięki programom prowadzonym na całym świecie, z których jednym z największych w Europie był polski rejestr chorych na oporne nadciśnienie tętnicze RESIS-POL, stworzony w ramach grantu Narodowego Centrum Nauki (NCN). Zostało do niego włączonych kilkuset pacjentów, co pozwoliło poznać naturę tej choroby — tłumaczy prof. Januszewicz.

I zaznacza, że prace, w tym polskie badania, które powstały w ostatnich latach pozwoliły stworzyć precyzyjną definicję opornego nadciśnienia tętniczego. – Oznacza ono taką postać choroby, w której nie uzyskuje się docelowych wartości ciśnienia tętniczego krwi (140/90 mm Hg), pomimo jednoczesnego stosowania trzech leków hipotensyjnych z różnych grup, w tym diuretyku, antagonisty wapnia i inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu — podkreśla hipertensjolog.

Na oporne nadciśnienie tętnicze cierpi ok. 5 proc. wszystkich leczonych pacjentów z tą jednostką chorobową.

– Ważne jest to, aby przy diagnozie nie kierować się tylko pomiarami gabinetowymi, ponieważ mogą być one mylące. W celu potwierdzenia tzw. prawdziwej oporności u pacjenta, który nie reaguje na wspomniany schemat terapii, musimy przeprowadzić całodobową rejestrację ciśnienia tętniczego za pomocą holtera ciśnieniowego — ABPM (ang. ambulatory blood pressure monitoring) albo w domowych, samodzielnych pomiarach ciśnienia tętniczego — wskazuje ekspert.

Pacjenci z opornym nadciśnieniem tętniczym mają znacznie wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe

Dlaczego oporne nadciśnienie tętnicze jest problemem? Nie chodzi tylko o to, że chory musi stosować trzy, cztery, a czasem nawet sześć różnych leków, ponieważ dzięki preparatom złożonym liczbę przyjmowanych tabletek można ograniczyć do jednej czy dwóch.

– Problem polega na tym, że pacjenci z opornym nadciśnieniem tętniczym mają znacznie wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym większe niebezpieczeństwo pojawienia się ostrego zespołu wieńcowego, głównie udaru mózgu. A priori należą więc do grupy zagrożonej nagłą śmiercią sercową oraz innymi groźnymi powikłaniami — stwierdza prof. Januszewicz.

Jakie są kierunki leczenia tych chorych? – Wytyczne ESH jasno wskazują, że czwartym lekiem, stosowanym dla przełamania oporności nadciśnienia tętniczego jest spironolakton, czyli bloker receptora mineralokortykoidowego. Jest to podstawowa cząsteczka zalecana w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego — informuje hipertensjolog.

Innym kierunkiem terapeutycznym są metody niefarmakologiczne, m.in. zabieg odnerwiania tętnic nerkowych.

– Jest to procedura, która — jak wynika z badań, realizowanych również w naszym ośrodku — prowadzi do istotnego, trwałego obniżenia ciśnienia u chorego z opornym nadciśnieniem tętniczym. Ze względu na fakt, że wymaga ona dużego doświadczenia i jest dość droga, nie jest jak dotąd szeroko stosowana w praktyce klinicznej. Nadal podstawowym postępowaniem w opornym nadciśnieniu tętniczym pozostaje leczenie farmakologiczne, a lekiem pierwszego wyboru w najnowszych zaleceniach ESH z 2023 r. jest spironolakton — podsumowuje prof. Januszewicz.