Co z nadwykonaniami?

„Otrzymałam projekt ugody pozasądowej dotyczącej zapłaty za świadczenia ponadlimitowe. Mam go podpisać lub odesłać. NFZ proponuje gradację cen na zasadzie: czym większe przekroczenie limitu nadwykonań, tym niższa zapłata za kolejne świadczenia (aż do 10 proc. ceny!). Według mnie, narusza to zasadę równego traktowania świadczeniodawców, ponieważ uprzywilejowuje mniejsze jednostki. Projekt zawiera sformułowanie, że po przyjęciu ugody wszelkie roszczenia ulegają zatarciu. Czy mam szansę, by odzyskać pieniądze za nadwykonania?” – pyta czytelniczka.

Na początek uwagi ogólne

1. Ugodę pozasądową zawiera się w celu uniknięcia skierowania sporu na drogę sądową. Przez jej zawarcie strony czynią sobie ustępstwa, które pozwalają im na dobrowolne wykonanie swoich zobowiązań. Od ugody sądowej odróżnia ją przede wszystkim to, że nie jest tytułem egzekucyjnym. Nadanie jej takiego charakteru wymagałoby sporządzenia aktu notarialnego, w którym dłużnik poddaje się egzekucji. Do istoty ugody należy to, że ustępstwa czynione są wzajemnie. Przeczyłoby temu nadanie jej charakteru jednostronnego ultimatum do podpisania lub odrzucenia. Zgłaszanie zastrzeżeń do projektu i przedstawianie propozycji własnych rozwiązań można wobec tego uznać za jak najbardziej dopuszczalne.

2. Ceny degresywne, czyli obniżające się po przekroczeniu kolejnych limitów, mają na celu zniechęcanie świadczeniodawców do nadwykonań. Wraz ze spadkiem ceny jednostkowej spada zainteresowanie udzielaniem świadczeń ponadlimitowych na rzecz odpowiedniej organizacji planowego wykonania kontraktu. Ceny degresywne są stosowane przez fundusz w ugodach i rozliczeniach wykonania umów.

3. Zasada równego traktowania świadczeniodawców należy do przepisów regulujących postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami. Rozciąganie jej na rozliczenia dotyczące wykonania świadczeń pozaumownych wydaje się wątpliwe. Osobną kwestię stanowi to, czy koncepcja cen degresywnych rzeczywiście narusza tę zasadę. Skargę w tym zakresie można skierować do ministra zdrowia, który sprawuje nadzór nad legalnością działalności funduszu.

Kiedy powstaje obowiązek zapłaty?

W omawianym przypadku należałoby przede wszystkim podnieść kwestię tej części świadczeń ponadlimitowych, które zostały wykonane w warunkach przymusu ustawowego. Zarówno zakłady opieki zdrowotnej, jak i lekarze mają ustawowy obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych. Zasadność zapłaty za te świadczenia nie może być kwestionowana. Tak wynika z ustalonej już linii orzeczniczej Sądu Najwyższego.

Do umów zawieranych z funduszem stosuje się art. 56 Kodeksu cywilnego, zgodnie z którym czynność prawna wywołuje skutki nie tylko w niej przewidziane, lecz również te, które wynikają z ustawy. Skoro ustawa obliguje do udzielania świadczeń w stanach nagłych, to obowiązek zapłaty za nie obciąża fundusz bez względu na limity określone w umowie.

Choć sama zasada jest jasna, zastosowanie jej w praktyce napotyka na poważne trudności. Na świadczeniodawcy, jako na powodzie, ciążyć będzie obowiązek udowodnienia, że dane świadczenia miały charakter nagły. W tym celu konieczne może być powołanie biegłych sądowych. Ponadto, w zależności od okoliczności, NFZ może podnosić zarzuty dotyczące niewłaściwego wykonania umowy, wskazując m.in., że dane świadczenia mogły zostać udzielone w ramach limitów wyznaczonych umową.

Spory takie są zatem trudne, czasochłonne i wiążą się z poniesieniem wysokich kosztów procesowych, a rozstrzygnięcia pozostają niepewne. Świadczy o tym bogate orzecznictwo sądowe, przytoczone ostatnio w uzasadnieniu do wyroku Sądu Najwyższego z 12 marca 2009 r., sygn. V CSK 272/08 (LEX nr 530613).

Słabsza pozycja świadczeniodawcy

Co do tej części świadczeń, które nie zostały udzielone w warunkach przymusu ustawowego, pozycja prawna świadczeniodawcy jest zdecydowanie słabsza. Fundusz nie ma obowiązku ich finansowania bez poczynienia uprzednich ustaleń w tym zakresie. Wyegzekwowanie zapłaty za te świadczenia na drodze sądowej jest raczej niemożliwe, chyba że dysponuje się dokumentami poświadczającymi jakieś uzgodnienia.

Szansa na to, w jakim zakresie uda się uzyskać zapłatę za nadwykonania, zależy zatem od tego, w jakiej części musiały one zostać udzielone, a w jakiej wynikają z niewłaściwej organizacji udzielania świadczeń. Świadczeniodawca nie może wychodzić z założenia, że ma prawo do wynagrodzenia za dowolną ilość wykonanych świadczeń, bez względu na ustalone limity. Takie podejście podważałoby celowość zawierania umów.

Odpowiadając na projekt ugody, trzeba wziąć to wszystko pod uwagę i odpowiednio wyważyć swoje stanowisko. Rozsądne ustępstwa mogą okazać się korzystniejsze od tego, co ostatecznie uzyska się na drodze sądowej. Zwłaszcza gdy ugoda zostanie zawarta szybko i niezwłocznie wykonana.


PODSTAWA PRAWNA
1) art. 6, 56 i 917 Kodeksu cywilnego;
2) art. 134 ust. 1 i art. 163 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
3) art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej;
4) art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.