Dokumentacja medyczna: czas przechowywania

W przepisach regulujących prowadzenie dokumentacji medycznej przez lekarzy nastąpiły w ubiegłym roku pewne zmiany. Podstawowe unormowania, w tym przepis określający okres przechowywania dokumentacji, zostały przeniesione do ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z obowiązującym art. 41 ust. 7 ustawy, dokumentację medyczną przechowuje się obecnie przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym sporządzono ostatni wpis o udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Tym sposobem nastąpiło wydłużenie okresu przechowywania dokumentacji medycznej z 10 do 20 lat. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, okres przechowywania pozostał niezmieniony i nadal wynosi 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.

Historia choroby

Podkreślam, że okres przechowywania dotyczy dokumentacji medycznej, czyli zbioru dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych. Nie dotyczy poszczególnych dokumentów medycznych, wchodzących w skład tego zbioru. Nie można wobec tego posługiwać się pojęciem przedawnienia w stosunku do poszczególnych dokumentów. Przechowywać należy cały zbiór dokumentów odnoszących się do danego pacjenta, ponieważ stanowi on historię jego zdrowia i choroby, czyli pewne continuum, które rozpoczyna się od udzielenia mu pierwszego świadczenia i trwa do czasu udzielenia ostatniego. Przepisy stanowią o tym w sposób jednoznaczny.

Dopóki więc lekarz udziela świadczeń danemu pacjentowi, dopóty powinien przechowywać całą indywidualną dokumentację wewnętrzną tego pacjenta. Okres przechowywania dokumentacji można zacząć obliczać dopiero od udzielenia ostatniego świadczenia. Dlatego nie może być mowy o przedawnieniu jakichkolwiek dokumentów medycznych dotyczących aktualnego pacjenta, choćby nawet dokumenty te pochodziły sprzed 20 lat.

Zagubienie części dokumentacji medycznej jest naruszeniem obowiązku jej przechowywania. Grozi za to odpowiedzialność zawodowa przed sądem lekarskim, który może orzec następujące kary: upomnienie, nagana, zawieszenie prawa wykonywania zawodu od 6 miesięcy do 3 lat albo pozbawienie prawa wykonywania zawodu.

Uwaga na kontrole NFZ

Poruszając ten temat, chciałbym przy okazji zwrócić uwagę lekarzy na kontrole pod kątem refundacji recept, jakie zostały ostatnio zapowiedziane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Fundusz zamierza konfrontować recepty z dokumentacją medyczną pacjentów.

Przypominam więc, że lekarz jest zobowiązany dokonywać adnotacji o przepisanych lekach i materiałach medycznych w historii zdrowia i choroby pacjenta, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych. Uchybienia w tym zakresie mogą prowadzić nie tylko do odpowiedzialności zawodowej, lecz również do nałożenia kar pieniężnych. W przypadku prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy, NFZ może nałożyć na lekarza karę umowną do wysokości 1 proc. kwoty zobowiązania określonej w kontrakcie dla danego zakresu świadczeń. Dla kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej maksymalną kwotę kary umownej ustala się poprzez odniesienie do kwoty wypłaconej z tytułu realizacji kontraktu w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą.

Podstawa prawna:
1) art. 41 ust. 7 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U. z 2008 r. nr 136, poz. 857 ze zm.);
2) § 2-4, § 6 oraz § 9 ust. 3 pkt 4 rozporządzenia ministra zdrowia z 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 83, poz. 903);
3) art. 41 i 42 ust. 1 ustawy z 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz.U. nr 30, poz. 158 ze zm.);
4) § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a oraz ust. 2 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. (Dz.U. nr 81, poz. 484).

UWAGA!
Patrz więcej na ten temat:
Dokumentacja medyczna: czas przechowywania cd.