Leczenie każdej choroby przewlekłej to jednak nie tylko niesienie doraźnej ulgi (np. zmniejszenie aktualnej duszności), ale również uwzględnianie tego, co stanie się z pacjentem w przyszłości, a to zależy od częstości zaostrzeń choroby. Dysponujemy takimi lekami, które tę częstość zmniejszają. Można więc powiedzieć, że obecnie mamy takie leki, które doraźnie zmniejszają objawy POChP i jednocześnie dają lepsze prognozy na przyszłość poprzez ograniczenie liczby zaostrzeń. I taką filozofię leczenia zaprezentowaliśmy w naszych wytycznych. Nie jest to odkrywcze, bo cały świat się tym posługuje. Zarówno wytyczne GOLD, jak i zalecenia europejskie mówią o tym, że dzisiaj najważniejszym kierunkiem leczenia jest ulga w cierpieniu i poprawa rokowania na przyszłość, i to osiągamy.

Czy jednak dostępność do tych leków jest powszechna?
W POChP lekami pierwszego rzutu są leki rozkurczowe, które mogą działać na dwa różne sposoby — jako długo działające beta2-mimetyki (LABA) i długo działający antagoniści receptora muskarynowego (LAMA), czyli leki cholinolityczne. Innych dobrych leków rozkurczających oskrzela w przypadku POChP nie mamy. Część z tych leków jest dostępna w refundacji, część nie. Refundacja tych leków jest dla pacjentów ważna, ponieważ dostępność zależy od ceny, a chorzy na POChP to w większości ludzie mało zarabiający, często emeryci bądź przedwcześni renciści. To rozumie zarówno Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i Ministerstwo Zdrowia, które kieruje się opiniami AOTM. Opinie na temat tych leków są dobre, więc czekamy na pozytywne decyzje ministra zdrowia. Na razie niedostępne dla naszych pacjentów są dwa leki z grupy LAMA i jeden z grupy ultra-LABA (ultra długo działających beta2-mimetyków), który działa 24 godziny i jest skuteczniejszy od dotychczasowych LABA. Może się doczekamy ich refundacji.

Na co należy zwrócić uwagę w terapii POChP jako choroby przewlekłej?
Ta choroba przewlekła niestety wcześnie wyłącza ludzi z pracy. To jest ogromne obciążenie społeczne, bo nie chodzi tylko o bezpośrednie koszty leczenia, ale też koszty pośrednie. Choroba powoduje utratę produktywności — człowiek gorzej pracuje albo wcześniej przestaje pracować i jest na utrzymaniu pozostałych obywateli.

Jak zmniejszyć te koszty społeczne? Leczyć tak, aby jak najpóźniej występowało inwalidztwo oddechowe. Jeśli wcześniej zaczniemy leczyć tych pacjentów lekami, które będą powszechnie dostępne, to ubytek roczny zdolności wentylacyjnej płuc nie będzie tak duży. Oddalimy wówczas ryzyko, że ci chorzy szybko staną się inwalidami. Mimo że zdolność wentylacyjna każdego spada z wiekiem, to u chorego na POChP zmniejsza się ona szybciej, co jest zresztą istotą tej choroby. Wstrzymanie tego ubytku lub jego spowolnienie jest właśnie celem naszego działania.
Jeżeli nie potrafimy zatrzymać tego spadku, to skutecznie potrafimy zmniejszyć częstość zaostrzeń, które są przyczyną gwałtownego ubytku zdolności wentylacyjnej płuc. Im więcej zaostrzeń w roku, tym degradacja większa. Po to więc leczymy chorych na POChP, aby opóźnić inwalidztwo oddechowe, zmniejszyć koszty osobiste i społeczne tej choroby.

Czy oprócz farmakoterapii są inne metody wspomagania leczenia?
Częstość zaostrzeń można zmniejszyć stosując raz w roku szczepienia przeciwgrypowe, gdyż wirus grypy jest również czynnikiem zaostrzającym POChP. To nadal jest metoda farmakologiczna, ale nieskierowana na oskrzela, tylko na ogólnoustrojowe podniesienie odporności.

Innym sposobem jest utrzymanie zdolności wysiłkowej pacjenta, bowiem w POChP powstaje „błędne koło”. Ponieważ choremu jest duszno, to on się nie rusza, a wtedy traci kondycję, słabną jego mięśnie, serce nie jest przyzwyczajone do wysiłku. W związku z tym również z przyczyn pozapłucnych szybciej się męczy i jest mniej wydolny. Na każdym etapie tej choroby powinno się niemal wymuszać na chorym wysiłek fizyczny, który powinien angażować duże partie mięśniowe ud, pośladków i barków. Zalecane są więc spacery, jazda na rowerze, lekkie prace ogrodowe. Często żeby chory mógł to wykonywać, potrzebuje jednak leku rozkurczającego oskrzela.
Okazuje się, że te leki nie tylko poprawiają wentylację, ale wydłużają czas trwania wysiłku fizycznego, pozwalają zwiększyć doraźnie aktywność, zdobyć większą kondycję. Fizjoterapia przy ich stosowaniu jest u chorych skuteczniejsza, bo można ją dłużej stosować. Kiedy przedstawiałem swoim studentom, że po leku rozkurczającym oskrzela pacjent jest w stanie przejść 60 m więcej niż do tej pory, uznali, że nie jest to sukces. Ale dla chorego jest to ważne, bo może na przykład zdążyć na pociąg, czy wykonywać niektóre czynności. Kopanie ogródka byłoby niemożliwe dla kogoś, kto musi co 30 sekund przerywać pracę. Zastosowanie leku rozkurczowego wydłuża czas czynności rehabilitacyjnej, jaką jest wysiłek fizyczny. Dlatego są nam potrzebne nowoczesne długo działające leki rozkurczające oskrzela.

Jaka jest rola lekarza rodzinnego w rozpoznawaniu i leczeniu pacjentów z POChP?
Znacznie większa niż pulmonologów. Lekarze rodzinni są gwarantem wczesnego rozpoczęcia leczenia. Pulmonolodzy zajmują się już pacjentami ciężko chorymi — ja chętnie to robię, ale to wszystko jest spóźnione. Lekarz rodzinny jest gwarantem zdrowia społecznego. To on wychwytuje przypadki: jeżeli pacjent pali papierosy, kaszle — on najpierw to widzi. Zarówno rozpoznanie, jak i leczenie POChP nie są trudne.

Ograniczenia lekarzy rodzinnych wynikają z innych powodów, np. konieczności spirometrycznego potwierdzenia obturacji oskrzeli. Ponadto nie każdy lek może być przepisany przez lekarza rodzinnego z uwzględnieniem refundacji. To może zniechęca lekarzy rodzinnych, którzy czują się merytorycznie kompetentni, ale te kompetencje są ograniczone formalnie.

Sądzę, że minister zdrowia będzie dążył do zwiększenia formalnych kompetencji lekarzy rodzinnych. Może zapowiedź zmniejszenia kolejek to oddanie części pacjentów pod opiekę lekarza rodzinnego. Naszym sukcesem jako towarzystwa naukowego byłoby wprowadzenie nowych zaleceń postępowania w POChP do powszechnego stosowania przez lekarzy rodzinnych. Opracowaliśmy je nie tylko dla siebie, ale i dla naszych partnerów, lekarzy rodzinnych. Obecnie poprzez cykl szkoleń, które prowadzimy w całej Polsce w ramach Akademii Pneumonologii, staramy się przekazać im te wiadomości w kontakcie bezpośrednim.