Efektywna terapia antydepresyjna

Autorzy cytowanego opracowania C. H. Warner i wsp. (lekarze z wojskowego ośrodka psychiatrycznego armii USA) w swych wnioskach ograniczają się do stwierdzenia, iż zaobserwowali u około 20 proc. swych pacjentów „ponowne wystąpienie depresji, o ile leki przeciwdepresyjne zostały odstawione nagle, a przyjmowane były uprzednio w sposób ciągły przynajmniej przez 6 tygodni". Chodzi o ponowne ujawnienie się objawów zbliżonych do emocjonalnej i fizycznej niestabilności, która wydaje się być nie do końca wyleczona. Pacjenci z omawianej grupy skarżyli się zazwyczaj na objawy przypominające przeziębienie (uczucie rozbicia, sensacje ze strony przewodu pokarmowego, drżenie rąk i nerwowość) oraz pogorszenie uprzednio ustabilizowanego nastroju. Lista objawów niedyspozycji fizycznej i psychicznej, jakie pojawić się mogą w opisywanym zespole jest dość długa. Najczęściej opisywane to objawy ogólne, takie jak: złe samopoczucie zbliżone do przeziębienia, bóle głowy, senność, irytacja, pojawianie się lęków, obniżony nastrój. Objawy z zakresu przewodu pokarmowego to: uczucie zaciskania jelit, ból brzucha, brak apetytu, niegroźne biegunki, nudności. Ponadto występowały: zawroty głowy, uczucie pustki w głowie, przeczulica w kończynach, drżenie rąk.
Amerykańskie czasopismo lekarzy rodzinnych w związku z owym doniesieniem, jak również uprzednimi publikacjami o podobnej treści, zamieściło informację dla wszystkich swych członków, charakteryzując owo zjawisko nazwane zespołem nagłego odstawienia leków antydepresyjnych. Poza wymienieniem objawów, jakie mogą w nim występować, nadzwyczaj ważna jest informacja, że zespół ów nie jest niebezpieczny i ustępuje zazwyczaj po tygodniu, zwykle bez konieczności podawania jakichkolwiek innych

Doleczyć do końca

Jak więc zagadnienie to przedstawia się, jeśli odniesie się do niego psychiatra praktyk? Klinicyści pracujący z pacjentami hospitalizowanymi mają w swej praktyce małe możliwości obserwowania tego zjawiska. Wszak pacjent depresyjny, po przebyciu mniej lub więcej skutecznej terapii szpitalnej, zostaje wypisany i przechodzi pod opiekę lekarza w przychodni. Dopiero ten może obserwować, co dzieje się z pacjentem, gdy zbyt wcześnie przerwie on przyjmowanie zalecanych leków.
Moim zdaniem, sytuacja jest nieco bardziej złożona i nie sprowadza się jedynie do procesów biochemicznych w niedoborach amin mózgowych. Przede wszystkim ważne jest to, jak skuteczne i "dogłębne" było wyleczenie z depresji, na którą chorował pacjent. Czy choroba została faktycznie wyleczona, czy nastąpiła tylko znaczna poprawa, która nie została utrwalona. W takiej sytuacji odstawienie leku stymulującego nastrój sprawia, że depresja powraca z mniejszą lub większą siłą. Aby sprawdzić rzeczywisty stan psychiczny pacjenta, redukuje się zazwyczaj dawkę leku do pewnego poziomu i obserwuje, czy jego nastrój, aktywność i samopoczucie są stabilne i na zadowalającym poziomie. Dopiero po stwierdzeniu trwałej poprawy, powinna nastąpić dalsza redukcja dawki, a nieraz nawet całkowite zakończenie leczenia. Jeśli jednak dawka leku została zmniejszona lub odstawiono go zbyt wcześnie, depresja z różną siłą nawraca i taka sytuacja może być niekiedy błędnie odczytana jako "zespół odstawienia antydepresantu".
Drugi element dotyczy siły lęków i obaw pacjenta przed nawrotem depresji, a więc chodzi o element jego "psychicznego" uzależnienia od skutecznego leku, który wyprowadził go z choroby i którego boi się odstawić. Pacjenci, którzy przebyli depresję, zazwyczaj boją się jej nawrotu. Ich antycypacyjny lęk może być tak silny, że kiedy tylko zmniejsza się dawkę zbyt energicznie lub odstawi lek zbyt szybko, u chorego pojawiają się liczne przejściowe objawy nerwicowo-lękowe, znowu często błędnie odczytywane jako zespół po odstawieniu antydepresantów. Zjawiska tego nie można lekceważyć i jest ono dość często obserwowane w praktyce ambulatoryjnej.
I wreszcie rola czynników biochemicznych, przez psychofarmakologów uznawana za głównego, a nawet jedynego sprawcę problemów zbyt szybkiego odstawienia leków. Czynniki te odgrywają niewątpliwie znaczną rolę i przyszłe opracowania kliniczne pozwolą zapewne lepiej zrozumieć tego genezę.
Niezależnie jednak, z jakiej perspektywy rozpatruje się zagadnienie, istotne jest, aby na etapie pomyślnego kończenia leczenia antydepresyjnego czynić to bez pośpiechu, analizując ewentualne wahania aktywności i nastroju pacjenta. W razie potrzeby należy ponownie nieco podwyższyć dawkę leku przed całkowitym zakończeniem terapii. U części pacjentów, mających kolejny nawrót depresji, zaleca się profilaktyczne lub podtrzymujące podawanie leku w mniejszych dawkach przez kolejne kilka miesięcy.
Jednym z ważniejszych elementów zapobiegających powstawaniu obaw czy nawet lęków chorych kończących leczenie jest dostatecznie dokładne wytłumaczenie im możliwości pojawienia się przejściowego i wręcz bez istotnego znaczenia, kilkudniowego okresu dyskomfortu po zbyt szybkim odstawieniu leku.


Źródło: 1) American Family Physician August 1, 2006 (Patient information). 2) Warner C.H., Bobo W., Warner C., Reid S., Rachel J.: Antidepressant discontinuation syndrome. Am. Fam. Physician August 1, 2006, 74, 449-456.