Ekspert: POZ wymaga głębokiej redefinicji. Dziś jest źródłem wielu problemów dla systemu

“Puls Medycyny”: Z czego pańskim zdaniem wynika fakt, że współpraca pomiędzy sektorem szpitalnym a podstawową opieką zdrowotną nie zawsze układa się harmonijnie?

Mariusz Trojanowski, prezes zarządu Powiatowego Szpitala Sp. z o.o. w Aleksandrowie Kujawskim: Dyskutując o roli podstawowej opieki zdrowotnej w całości systemu ochrony zdrowia, w pierwszej kolejności należałoby szczerze odpowiedzieć sobie – i pacjentom – na pytanie: czy chcemy, by środki finansowe pochodzące ze składki zdrowotnej w całości finansowały realizację świadczeń (a więc diagnostykę i leczenie), czy też może część z nich ma stanowić po prostu zyski dla części świadczeniodawców. Tylko szczera odpowiedź na to pytanie pozwoli na rozpoczęcie realnej debaty o poprawie dostępności do opieki zdrowotnej.

Szpitale posiadające kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia nie są nastawione na zysk, ale przede wszystkim na takie zagospodarowanie pieniędzy, by większość posłużyła sfinansowaniu diagnostyki i leczenia. Tymczasem przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej, poza działalnością medyczną, prowadzą jednocześnie działalność biznesową. W mojej ocenie nie sposób pogodzić tych dwóch kwestii bez straty dla dostępności i jakości opieki dla pacjenta. W takim wypadku zupełnie naturalne jest to, że świadczeniodawca w miarę możliwości ogranicza wydatkowanie pieniędzy na diagnostykę i leczenie, szukając oszczędności. Można temu zaprzeczać i odmieniać słowo „pacjent” przez wszystkie przypadki, ale osoba otwierająca przychodnię POZ ma z tyłu głowy nie tylko dobro pacjentów, ale też to, by osiągnąć na tej działalności jak najwyższe zyski, ponieważ z tego się po prostu utrzymuje. Dopóki nie zmienimy zasad funkcjonowania i finansowania POZ, dopóty w systemie będą funkcjonowali świadczeniodawcy, którzy jakąś część kosztów związanych z diagnostyką będą przerzucali na szpitale.

Część dyrektorów zwraca uwagę na problem odpływu części kadry lekarskiej ze szpitali między innym do opieki podstawowej. Sygnalizują, że szpitale nie są w stanie konkurować z POZ w zakresie wysokości wynagrodzeń.

To obserwacja bardzo wielu dyrektorów, a problem dotyczy głównie internistów, pediatrów czy kardiologów. Po rozpoczęciu własnej działalności lub zatrudnieniu się w przychodni POZ lekarze z niechęcią, jeśli w ogóle, chcą jakąś część czasu przeznaczyć na pracę w szpitalu. Niechętnie biorą dyżury, ponieważ zwyczajnie im się to nie opłaca: w POZ mogą liczyć na wyższe wynagrodzenia, nie pracują w weekendy ani na noce, a do ich gabinetów rzadko trafiają bardzo obciążeni zdrowotnie pacjenci. Problem odpływu kadry ze szpitali będzie się pogłębiał, ponieważ brakuje systemowych zachęt, które skutecznie lekarzy w tym sektorze zatrzymają.

Dziś, negocjując z lekarzami stawkę godzinową, mierzę się jako dyrektor z żądaniami kilkuset złotych za godzinę pracy. Nie mam nic przeciwko temu, by lekarze zarabiali dużo, ale chciałbym, by decydenci i NFZ wreszcie uznali, w jakich realiach są zmuszeni funkcjonować dyrektorzy. Przykładowo, jeśli godzina pracy lekarza kosztuje szpital realnie między 200 a 400 zł, to niech NFZ nie udaje, że wycena na poziomie 40 zł jest wystarczająca. W tym kontekście warto zaznaczyć, że szpital to nie tylko lekarze, innym medykom i pracownikom też należą się podwyżki i na to także szpitale muszą otrzymać od NFZ środki.

Chciałbym przy tym podkreślić, że nie jestem przeciwnikiem środowiska lekarzy rodzinnych oraz instytucji POZ ani tym bardziej prywatnej działalności w systemie ochrony zdrowia. Całość należałoby jednak zorganizować w taki sposób, by nie cierpiały na tym strategiczne zasoby systemu, a takimi są z pewnością szpitale. Decydenci powinni tak zorganizować system, by zapewnić pacjentom dostęp do opieki lekarskiej w szpitalach. Musimy sprawić, że szpitale staną się atrakcyjniejszym miejscem do pracy i odpowiednio systemowo wzmocnić sektor szpitalny od strony organizacyjnej, zarządczej i finansowej. Warto też przypomnieć, że pewien rodzaj klinicznej wiedzy można zdobyć wyłącznie praktykując w szpitalu i stykając się z najbardziej obciążonymi somatycznie chorymi. Z tego punktu widzenia brak praktyki szpitalnej rzutuje na wiedzę i umiejętności lekarzy, którzy z niej rezygnują.

W przeszłości funkcjonował system umożliwiający kadrze dyrektorskiej szpitali jednoczesne zarządzanie siecią najbliższych lecznicy przychodni. Zatrudnieni tam lekarze nie tylko pracowali w przychodniach, ale też dyżurowali w szpitalu, mieli z nim realny kontakt – a dyrektor miał możliwość swobodnego zarządzania kadrą lekarską w danym regionie. Dziś wokół szpitali działa zwykle sieć prywatnych przychodni POZ, ich właścicielami są głównie lekarze rodzinni. Ani oni, ani ich personel (czyli inni zatrudniani przez nich lekarze) nie są zwykle zainteresowani dodatkowymi dyżurami w szpitalach. Co więcej, jako dyrektor wiem, że lekarze-szpitalnicy mają często uzasadniony żal: pracują w trudnych warunkach, opiekują się najciężej chorymi, a zarabiają znacząco mniej niż lekarze zatrudnieni w systemie lecznictwa otwartego.

POZ jest źródłem części systemowych problemów ochrony zdrowia?

W pewnym sensie tak, ponieważ system ten wraz z instytucją lekarza rodzinnego został wprowadzony na początku XX wieku wzorem państw anglosaskich bez większej refleksji nad tym, jak zadziała to w polskich warunkach. Dziś taka organizacja i finansowanie POZ, z jakim mamy obecnie do czynienia, skutkuje odpływem kadry lekarskiej ze szpitali, co ma wymierne konsekwencje dla szpitali powiatowych: brak lekarzy oznaczać będzie konieczność likwidacji części oddziałów. To przecież już się dzieje i dotyka głównie oddziały pediatryczne czy internistyczne, choć oczywiście nie tylko. Trudności systemowe rzutują na stosunki pomiędzy samymi lekarzami: szpitalnicy skarżą się na lekarzy rodzinnych, że ci odsyłają im na leczenie szpitalne pacjentów bez żadnych badań, wyłącznie ze skierowaniem.

Jak zatem należałoby zredefiniować działanie podstawowej opieki zdrowotnej, aby można było mówić o optymalnej współpracy POZ z sektorem szpitalnym?

W mojej ocenie należałoby wprowadzić obowiązek dyżurowania w szpitalach, w określonym zakresie, dla lekarzy rodzinnych, zatrudnionych oraz prowadzących przychodnie. Jego dopełnienie powinno być warunkiem możliwości zawarcia kontraktu z NFZ. Podobne rozwiązania funkcjonują z powodzeniem w innych krajach. Rozwiązałoby to w jakimś stopniu problemy kadrowe szpitali, zabezpieczyło pacjentom dostęp do opieki lekarskiej w szpitalach i sprawiło, że nasza kadra miałaby pełniejsze doświadczenie kliniczne. Zdaję sobie sprawę z tego, że w polskich warunkach byłoby to rozwiązanie nadzwyczajne, ale musimy powiedzieć sobie wprost: w szpitalach mamy do czynienia z nadzwyczajnym kryzysem kadrowym. Zabezpieczenie zasobów kadrowych w szpitalach jest bezwzględnym warunkiem poprawy dostępności do leczenia dla pacjentów i skrócenia kolejek.

Najbardziej optymalnym rozwiązaniem byłoby stworzenie tzw. modelowego szpitala powiatowego, który poza oddziałami z podstawowych zakresów (chirurgia ogólna, interna, pediatria), w swoich strukturach posiadałby także lokalne przychodnie POZ. Usprawniłoby to ruch pacjentów, ale też stworzyło dyrektorom możliwość łatwiejszego zarządzania kadrą. Dyrektor mógłby w razie potrzeby przesunąć lekarza z jednego odcinka na inny. Środowisko dyrektorów mówi o tym od dawna. Co więcej, warto również rozważyć, czy większa konkurencja na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, czyli wprowadzenie innych płatników poza NFZ, nie uporządkowałaby rynku.

Rozwiązania od dawna leżą na stole, mam nadzieję, że nowe kierownictwo MZ się nad nimi pochyli. Wiem, że towarzyszyłby temu duży opór ze strony lekarzy prowadzących własne przychodnie, ale rozwiązania, o których mówię, nie są wcale tak radykalne.

Swego czasu Ministerstwo Zdrowia postulowało, by część rezydentury odbywała się w szpitalach określanych jako powiatowe. Środowisko lekarzy odniosło się do tego pomysłu bardzo sceptycznie.

Uważam, że to jak najbardziej słuszny postulat. Środowisko dyrektorów stoi na stanowisku, że rezydentura powinna być realizowana rotacyjnie: część w szpitalu klinicznym, część w wojewódzkim, a część w powiatowym. Dziwię się młodym lekarzom, że tak się temu sprzeciwiali, twierdząc, że oznacza to „zsyłkę do powiatów”. Chciałbym bowiem przypomnieć, że to do szpitali powiatowych – dziś już naprawdę dobrze wyposażonych i zarządzanych placówek – trafia 70 proc. pacjentów wymagających opieki szpitalnej. To w szpitalach powiatowych rezydenci mają więc realną szansę nauczyć się fachu. Cóż bowiem z tego, że wybiorą rezydenturę w renomowanym ośrodku zlokalizowanym w dużym mieście, gdzie ich grupę będzie prowadził szanowany profesor, jeśli grupa ta będzie liczyła kilkanaście osób. Przykładowo, czy w takich warunkach rezydent chirurgii będzie miał realną szansę operować? Co więcej, szpitale powiatowe dysponują dziś doświadczonymi lekarzami, którzy mogą kształcić młodą kadrę.

Trzeba sobie powiedzieć prawdę: nie uciekniemy od konieczności zwiększenia liczby lekarzy na rynku, a przede wszystkim w szpitalach. Naczelna Izba Lekarska ostro krytykuje dążenie MZ do zwiększenia liczby studentów kierunków lekarskich, ale w mojej ocenie nie proponuje jednocześnie rozwiązań, które mogłyby realnie odpowiedzieć na kryzys kadrowy, jaki obserwujemy w szpitalach. Myślę, że lekarze zgodzą się co do tego, że ich zawód to nie jest zwykła profesja jakich wiele – obok innych medyków stanowią oni strategiczny zasób kluczowy dla bezpieczeństwa i stabilności państwa. Częściowo więc zapotrzebowanie na kadrę lekarską oraz jej rozmieszczenie powinno być ustalane odgórnie w zależności od potrzeb. Nie mam tu na myśli siłowego przesuwania lekarzy z regionu do regionu, ale stworzenie jednolitego systemu organizacyjnych i finansowych zachęt, które realnie przyciągną lekarzy do mniejszych miejscowości. Zawód lekarza to nie tylko prestiż, ale też obowiązki wynikające z etosu zawodu.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Pacjentów odsyłają rodzinni, AOS i szpitale. Prof. Mastalerz-Migas: a wystarczy, żeby wszyscy robili, co do nich należy