Ekspert: program in vitro to dla młodych par szansa na skuteczne leczenie niepłodności

Niepłodność jest klasyfikowana przez WHO jako choroba cywilizacyjna, którą dotkniętych może być na stałe lub okresowo 60-80 mln par na świecie. Jak ten problem wygląda w Polsce?

Prof. Rafał Kurzawa: Skala problemu jest zbliżona do sytuacji w innych, wysoko rozwiniętych krajach. Szacuje się, że w Polsce 1,2-1,5 mln par zmaga się z niepłodnością, z czego około 35-40 tys. wymaga rocznie leczenia zaawansowanymi technikami wspomaganego rozrodu.

Zgodnie z definicją WHO niepłodność to brak możliwości uzyskania ciąży po roku regularnego współżycia, czyli 2-3 razy w tygodniu. Taka definicja zdaniem wielu ekspertów jest błędna, ponieważ dotyczy tylko tych par, u których kobieta ma prawidłową rezerwę jajnikową. Nie bierze pod uwagę kobiet w bardziej zaawansowanym wieku rozrodczym. Wiadomo, że niepłodność jest uwarunkowana wiekiem, więc nie ma w tym przypadku konieczności czekania 12 miesięcy, by spełniać kryteria związane z definicją niepłodności.

Jakie są najczęstsze przyczyny niepłodności?

Dużo się zmieniło w ostatnich 30 latach. Kiedyś dominował czynnik jajowodowy. Obecnie wiodącą przyczyną jest czynnik męski, czyli nieprawidłowe parametry nasienia. U kobiet niepłodność często jest spowodowana zaburzeniami jajeczkowania i endometriozą. U co czwartej pary rozpoznajemy niepłodność idiopatyczną. Wcześniejsze statystyki były błędne. Zakładały, że więcej przypadków niepłodności leży po stronie kobiety. Obecnie uważamy, że dystrybucja problemów jest taka sama po stronie obojga partnerów.

Niepłodność może być także konsekwencją uwarunkowań cywilizacyjnych, związanych przede wszystkim z niezdrowym stylem życia. Jakie są najczęstsze przyczyny, które do niej prowadzą?

Jestem głęboko przekonany, że u par zmagających się z niepłodnością idiopatyczną bardzo duże znaczenie ma wcześniejszy i obecny styl życia. Do najważniejszych czynników zaburzających płodność zalicza się: palenie papierosów i e-papierosów, spożywanie alkoholu, nieprawidłowe odżywianie i zła jakość jedzenia. Ograniczona płodność występuje także u osób o nieprawidłowym BMI.

Oczywiście najlepsza jest całkowita zmiana stylu życia i zaniechanie stosowania wszelkich używek. Jednak w praktyce ważna i akceptowalna jest minimalizacja ryzyka, swoista polityka małych kroków, jak ograniczenie śmieciowego jedzenia, częstości spożycia alkoholu (szczególnie wysokoprocentowego) czy stosowanie mniej szkodliwej formy dostarczania nikotyny przez podgrzewacze tytoniu, gumę do żucia czy plastry.

Warto też wspomnieć o niekorzystnych skutkach stosowania marihuany. Jeszcze kilka lat temu nie mieliśmy wiarygodnych dowodów naukowych, by ocenić jej działanie na układ rozrodczy. Obecnie wiadomo, że palenie marihuany powoduje pogorszenie parametrów nasienia, zaburzenia erekcji, a długoterminowo prowadzi do uszkodzenia gonady męskiej. U kobiet skutkuje zaburzeniami jajeczkowania i pogorszeniem jakości komórek rozrodczych. Warto też pamiętać, że u kobiet palących marihuanę istnieje większe ryzyko powikłań perinatalnych, takich jak przedwczesny poród i mniejsza masa urodzeniowa, a także zaburzeń rozwoju psychoruchowego dziecka. Większe jest też ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej.

W Polsce ruszył właśnie program refundacji zapłodnienia in vitro. Do kogo jest skierowany?

Moim zdaniem największymi beneficjentami tego programu będą młode pary, które nie mogły wcześniej udźwignąć wysokich kosztów tej procedury. Do tej pory do leczenia pozaustrojowego zgłaszały się przede wszystkim osoby w bardziej zaawansowanym wieku rozrodczym, które miały dość dobrą sytuację materialną.

Kryteria włączenia do tego programu są bardzo liberalne i pozwalają na kwalifikację kobiet do 42. r.ż., które korzystają z własnych komórek jajowych lub dawstwa nasienia. Program obejmuje także panie do 45. r.ż. jeśli korzystają z dawstwa oocytów lub zarodka, w obu sytuacjach dotyczy to mężczyzn do 55. r.ż.

Jak wygląda ten program na tle podobnych programów realizowanych w innych krajach?

To jest bardzo dobry program, który obejmuje zarówno pary ze stwierdzoną lub nieskutecznie leczoną niepłodnością w ciągu 12 miesięcy, jak i te, które mają już kriokonserwowane i przechowywane zarodki, w ramach wcześniej realizowanych procedur. Do bezpłatnego leczenia in vitro będą mogły być zakwalifikowane kobiety niezależnie od rezerwy jajnikowej. Problem ten dotyczy także młodszych pań, u których często jest to skutkiem przebytego leczenia onkologicznego lub operacyjnego, dotyczącego narządu rodnego, przydatków czy jajnika. W wielu krajach nie jest to finansowane. Bardzo mnie cieszy zawarcie w programie problemu onkopłodności. Obecnie mamy dużo do zrobienia w zakresie poinformowania pacjentów o takiej możliwości oraz przekazania lekarzom informacji, gdzie takich pacjentów mogą kierować. W programie przewidzianych jest sześć indywidualnych procedur wspomaganego rozrodu, w różnych wariantach. W większości krajów programy in vitro nie wspomagają pacjentów w takiej liczbie cykli, ani nie dają wsparcia w zakresie dawstwa oocytów.

Czy pana zdaniem program odpowiada na wszystkie najważniejsze potrzeby?

W programie brakuje diagnostyki genetycznej zarodków u par, u których zaburzenie genetyczne jest przyczyną niepłodności i może skutkować problemem zdrowotnym u dziecka. Diagnostyka jest bardzo droga, więc nieujęcie jej w koszyku świadczeń gwarantowanych jest dla mnie w jakimś stopniu zrozumiałe. Nie pojmuję natomiast, dlaczego nie ma jeszcze jednoznacznej decyzji dotyczącej możliwości współpłacenia za część genetyczną przez parę leczącą się w programie.

Powinna także zostać ściśle zdefiniowana organizacja sposobu udzielania świadczeń z zastosowaniem metody in vitro. Chciałbym, żeby powstał rejestr procedur wspomaganego rozrodu metodą zapłodnienia pozaustrojowego, który umożliwi kontrolę i monitoring przeprowadzanych procedur medycznych. Bez monitorowania na bieżąco przebiegu procedur nie będzie możliwa kontrola jakości i bezpieczeństwa leczenia. Nie będziemy też mieli pewności, że nie dochodzi do nadużyć, czyli możliwości zgłaszania się pacjentów do kilku klinik i korzystania z większej liczby procedur, niż jest to dozwolone i opisane w programie. Myślę, że te kwestie zostaną z czasem rozwiązane. A dzięki ustawie będziemy prowadzić bezpłatną diagnostykę i leczenie pacjentów na najwyższym, światowym poziomie.

Jakie czynniki wpływają na skuteczność zapłodnienia in vitro?

To są czynniki, które wynikają z sytuacji pary. Rokowanie jest zależne od wskazań do danej procedury. W przypadku procedury z własnymi komórkami jajowymi, głównymi czynnikami rokowniczymi są wiek kobiety oraz rezerwa jajnikowa. Pozostałe związane są z jakością i dokładnością pracy ośrodka i zachowaniem wszelkich standardów, które można monitorować za pomocą key performance indicators, czyli kluczowych wskaźników jakości leczenia. Dzielimy je na: laboratoryjne i kliniczne. Wskaźniki laboratoryjne zależą od jakości pracy embriologów, możliwości, jakie daje im sprzęt, ale również od środowiska, w którym pracują, czyli na przykład zachowania dobrej jakości powietrza i stałości temperatury. Tutaj ogromne znaczenie mają standardowe procedury operacyjne, które powinny być dobrze opisane i przestrzegane. W przypadku wskaźników klinicznych istotne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie pary do danej procedury, odpowiedni dobór leków, protokół stymulacyjny i w konsekwencji liczba pobranych dojrzałych komórek jajowych. Bo od tego zależy skuteczność leczenia.

Jak pan ocenia działania MZ, jeżeli chodzi o dbałość o zdrowie reprodukcyjne społeczeństwa? Jakie jeszcze działania powinny być podjęte, żeby poprawić wskaźniki demograficzne?

Proszę pamiętać, że nowy rząd jest u władzy dopiero pół roku, a już tyle się zmieniło. Mamy program badań prenatalnych, który jest skierowany do wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku. Wprowadzono program in vitro, zakładający finansowanie medycznego wsparcia zapłodnienia pozaustrojowego i leczenia niepłodności. To jest bardzo dobry kierunek działań. Potrzebne są kolejne kroki. Trzeba stworzyć model opieki nad niepłodną parą, który będzie dawał możliwość nadzoru nad całością procesu leczenia niepłodności, nie tylko nad in vitro. Mówię o ośrodkach referencyjnych, które zajmowałyby się całym procesem diagnostyczno-terapeutycznym, od momentu rozpoznania niepłodności do chwili włączenia niepłodnej pary do programu leczenia pozaustrojowego.

Potrzebne są też działania na innych polach. Brakuje edukacji w zakresie seksualności i zagadnień związanych z reprodukcją człowieka. Ale także jeśli chodzi o walkę z czynnikami ryzyka, których można uniknąć, jak dorywcze śmieciowe jedzenie i używki, a w tym najczęściej palenie papierosów, czy ostatnia plaga wśród młodzieży, którą są jednorazowe e-papierosy smakowe. Szefowie resortów edukacji, zdrowia oraz sportu już zapowiedzieli nowy przedmiot w szkołach – edukacja zdrowotna. To jest fundament, na którym można zbudować zdrowe i świadome społeczeństwo.