Gdy pacjent neurologiczny wykazuje objawy ostrej psychozy

Jak definiujemy stan ostrej psychozy?

Psychozę definiujemy jako zespół objawów, które skutkują dezorganizacją dyspozycji psychicznych: zachowania, myślenia i spostrzegania rzeczywistości. Zaburzenia psychotyczne występują np. w przebiegu schizofrenii, ale współistnieją także m.in. z zaburzeniami afektywnymi czy urojeniowymi. Co ciekawe, psychoza może być także konsekwencją zatrucia lekami, toksynami lub innymi środkami psychoaktywnymi. Najprościej rzecz ujmując, można powiedzieć, że pacjent w stanie psychozy traci kontakt z rzeczywistością, nie odróżnia tego, co jest realne, od tego, co będzie wytworem wyobraźni lub efektem objawów, jakich w danej chwili doznaje.

A jakie jeszcze objawy mogą towarzyszyć ostrej psychozie?

W większości przypadków psychozie towarzyszą objawy pozytywne, czyli urojenia. Oczywiście, w zależności od pacjenta, mogą one mieć różny charakter. W praktyce stykamy się więc z pacjentami prezentującymi urojenia prześladowcze, gdy chory jest przekonany o tym, że ktoś go śledzi lub całe otoczenie spiskuje przeciwko niemu. Urojenia mogą mieć też charakter wielkościowy, gdy pacjent uważa, że posiada wyjątkowe zdolności lub moce. Spotkamy również pacjentów manifestujących urojenia odnoszące lub odsłonięcia, gdy chory będzie przekonany o tym, że np. treści programów telewizyjnych są o nim lub są adresowane wyłącznie do niego. Tacy chorzy będą również przeświadczeni, że ich myśli lub czyny podlegają kontroli zewnętrznych sił. Niezależnie od rodzaju urojeń, wszystkich pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi będzie łączyło absolutne przekonanie o prawdziwości doświadczanych objawów wytwórczych. Omamy dzielimy także na te wzrokowe, słuchowe i węchowe.

U pacjentów z psychozą w przebiegu schizofrenii mogą się też pojawić objawy negatywne, takie jak np. spłycenie emocji, alogia, anhedonia czy aspołeczność. Nierzadko dołączają się do nich symptomy pobudzenia lub spowolnienia psychoruchowego oraz świadczące o zaburzeniach funkcji poznawczych i intelektualnych.

W przebiegu zaburzeń psychotycznych mogą również wystąpić objawy stanów lękowych, niepokoju, zaburzeń snu i apetytu.

Co można powiedzieć o przyczynach ostrej psychozy u pacjentów neurologicznych?

Źródeł wystąpienia ostrej psychozy u pacjentów neurologicznych należy w pierwszej kolejności szukać w podstawowym schorzeniu neurologicznym oraz jego leczeniu. Na przykład przyczyną zaburzeń psychotycznych u chorych z zespołem parkinsonowskim mogą być leki dopaminergiczne. Oczywiście, u pacjenta zawsze należy wykluczyć również inne potencjalne przyczyny zaburzeń psychotycznych, takie jak urazy głowy, zatrucia lub przedawkowanie leków. Objawy charakterystyczne dla psychozy mogą też wynikać m.in. ze szkodliwych interakcji lekowych, zespołu abstynencyjnego lub być konsekwencją innych chorób somatycznych czy psychicznych. O tym także powinniśmy bezwzględnie pamiętać.

W przebiegu jakich schorzeń neurologicznych ryzyko wystąpienia objawów ostrej psychozy jest najwyższe?

Trudno precyzyjnie odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ nie dysponujemy wystarczającą liczbą badań klinicznych w tym zakresie. Najwięcej danych wskazuje na takie ryzyko w przypadku padaczki oraz choroby Parkinsona.

W przypadku padaczki zaburzenia psychotyczne mogą mieć charakter napadowy, ponapadowy lub międzynapadowy. U pacjentów z psychozą ponapadową, u których objawy są krótkotrwałe, leczenie przeciwpsychotyczne można przerwać już po 5 dniach. Jeśli jednak objawy utrzymują się więcej niż kilka dni, pacjent powinien przyjmować leki przez ok. 2 miesiące. Zalecenia rekomendują długotrwałe leczenie przeciwpsychotyczne u pacjentów z padaczką, u których psychozy występują pomiędzy napadami. W wyborze leku należy uwzględnić przede wszystkim jego wpływ na próg drgawkowy. Wśród leków o stosunkowo niewielkim wpływie wymienia się arypiprazol, amisulpryd, rysperydon, sulpiryd i haloperydol.

Leczenie zaburzeń psychotycznych występujących w przebiegu choroby Parkinsona i zespołu parkinsonowskiego może nastręczać więcej trudności, ponieważ dostępne leki przeciwpsychotyczne, ze względu na swój mechanizm działania, mogą nasilać lub powodować objawy pozapiramidowe. Najmniejsze ryzyko ich wystąpienia lub nasilenia jest związane z zastosowaniem klozapiny. Ze względu m.in. na potwierdzoną kardiotoksyczność, leczenie klozapiną powinno być starannie monitorowane. Jeśli chodzi o leki drugiej generacji, najniższe ryzyko wywołania lub wzmożenia objawów pozapiramidowych występuje przy wykorzystaniu kwetiapiny, olanzapiny i arypiprazolu.

W jaki sposób w takiej sytuacji należycie zapewnić bezpieczeństwo zarówno pacjentowi, jak personelowi medycznemu?

Zapewnienie bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i personelowi medycznemu, ale także osobom w najbliższym otoczeniu, to podstawa postępowania. Jeśli lekarz potrzebuje wsparcia w tej trudnej sytuacji, powinien poprosić o pomoc personel medyczny lub pomocniczy, ewentualnie wezwać policję czy straż pożarną. Zanim podamy leki, warto zadbać o spokojne otoczenie dla pacjenta i podjąć próbę rozładowania napięcia poprzez rozmowę. Jeśli chory jest agresywny, niestety, konieczne będzie jego unieruchomienie.

Jakie miejsce w leczeniu ostrego pobudzenia zajmuje haloperydol?

Wachlarz dostępnych leków przeciwpsychotycznych jest obecnie szerszy niż w przeszłości, mimo to haloperydol jest nadal stosowany w praktyce klinicznej w sytuacjach, gdy konieczne jest uzyskanie efektu szybkiego uspokojenia. To lek sprawdzony, skuteczny, a także, co nie pozostaje bez znaczenia, łatwo dostępny i tani. Jego stosowanie wiąże się jednak z ryzykiem pewnych działań niepożądanych. Zalicza się do nich objawy pozapiramidowe, takie jak ostre dystonie, sztywność i drżenie czy akatyzja. Groźnym, choć rzadkim powikłaniem leczenia przeciwpsychotycznego haloperydolem jest także złośliwy zespół neuroleptyczny. Należy ponadto pamiętać, że duże dawki haloperydolu, podawane drogą dożylną, zwiększają ryzyko wydłużenia odstępu QT i wystąpienia zaburzeń rytmu typu torsade de pointes (Tdp).

W sytuacji gdy celem leczenia jest uzyskanie szybkiego uspokojenia, zaleca się podawanie haloperydolu w dawce 5 mg co godzinę. W ostrym pobudzeniu rekomendowana dawka to 10-20 mg/24 h lub więcej. Tu należy zastrzec, że w takich wypadkach konieczne jest monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi. Jeśli spadnie poniżej 100/60 mm Hg, podawanie kolejnej dawki leku nie będzie wskazane.

O KIM MOWA

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec jest specjalistą w dziedzinie psychiatrii, certyfikowanym psychoterapeutą, kierownikiem Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, prorektorem ds. nauki PUM.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Stany wysokiego ryzyka psychozy – czy należy je rozpoznawać i leczyć?