HTZ a ryzyko chorób sercowo-naczyniowych

Ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań wzrasta w tym okresie ponad trzykrotnie w stosunku do populacji kobiet miesiączkujących. Blisko 55 proc. zgonów kobiet w Europie spowodowanych jest chorobami sercowo-naczyniowymi (zawał serca, udar mózgu). Jak przewidują badania epidemiologiczne i prace obserwacyjne, jedna na trzy kobiety umrze z powodu choroby serca, jedna na sześć z powodu udaru mózgu i jedna na 25 kobiet umrze z powodu raka sutka.

Same kobiety rzadko postrzegają choroby sercowo-naczyniowe jako realne zagrożenie zdrowotne. Przeprowadzone w populacji kobiet badania ankietowe potwierdzają, że obawiamy się przede wszystkim zachorowania na raka sutka i z tym schorzeniem wiążemy ryzyko zgonu, jedynie 7 proc. badanych kobiet uznało chorobę niedokrwienną serca za największe zagrożenie zdrowotne.

Średnia długość życia kobiet w Europie przekroczyła 80 lat. W wyniku poprawy opieki zdrowotnej, wyeliminowania większości chorób zakaźnych i zgonów okołoporodowych blisko 1/3 życia kobiety przypada na okres deficytu estrogenów i związanych z tym zagrożeń zdrowotnych, co wymaga odpowiednich działań prewencyjno-terapeutycznych, które zostały zapisane w formie zaleceń Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Kontrowersje wokół HTZ

Badania kliniczne i obserwacyjne potwierdzają korzystny wpływ estrogenów na układ sercowo-naczyniowy. Ich kardio- i wazoprotekcyjny efekt wynika z wpływu na gospodarkę lipidową, bezpośrednio rozszerzającego wpływu na naczynia, poprawy wrażliwości na insulinę oraz procesy krzepnięcia. Spadek aktywności estrogenów w okresie okołomenopauzalnym sprzyja zmianom określanym jako pomenopauzalny zespół metaboliczny.

Większość badań obserwacyjnych i epidemiologicznych opublikowanych w latach 90. potwierdzała korzystny wpływ hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na rozwój chorób układu krążenia, a zwłaszcza na ryzyko choroby niedokrwiennej. Dwie duże metaanalizy - Grady'ego i wsp. oraz Stampfera i wsp. - dokumentowały 50-proc. redukcję ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej u kobiet stosujących HTZ. Podobnie w prewencji wtórnej stosowanie HTZ kojarzone było z istotnym zmniejszeniem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

W 1998 roku ogłoszono wyniki pierwszego randomizowanego badania wieloośrodkowego o akronimie HERS, oceniającego działanie HTZ w prewencji wtórnej, a w latach 2002 i 2004 - wyniki największego dotychczas badania (o akronimie WHI I i II) dotyczącego zastosowania HTZ w prewencji pierwotnej. W obu przypadkach spodziewano się jednoznacznych dowodów potwierdzających zbawienny wpływ HTZ na zachorowalność sercowo-naczyniową. Dużym zaskoczeniem okazały się niekorzystne wyniki tych badań - większa liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych w pierwszym roku terapii, istotnie większa liczba zdarzeń zakrzepowo-zatorowych oraz przypadków raka sutka spowodowały, że American Heart Association (AHA), Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Polskie Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia zaleciły, aby nie rozpoczynać i nie kontynuować HTZ w prewencji chorób układu krążenia u kobiet.

Różnice między badaniami obserwacyjnymi i klinicznymi pozwoliły na weryfikację poglądów dotyczących stosowania HTZ.

Im wcześniej, tym lepiej

Ponowna analiza przeprowadzonych badań potwierdza, że istnieją przesłanki, aby sądzić, że główną rolę w oddziaływaniu egzogennych estrogenów na układ sercowo-naczyniowy odgrywa czas rozpoczęcia terapii, a właściwie stan śródbłonka naczyniowego. Im wcześniej podamy substytucję, tym lepszych efektów jej działania możemy się spodziewać. Podanie HTZ kilkanaście lat po wystąpieniu menopauzy upośledza wiele mechanizmów krzepliwości krwi i czynników zapalnych, co w konsekwencji jest odpowiedzialne za powikłania zakrzepowo-zatorowe i niestabilność blaszki miażdżycowej. Największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istnieje w ciągu pierwszego roku terapii, szczególnie dotyczy to terapii doustnej - efekt pierwszego przejścia estrogenów przez wątrobę stymuluje procesy zakrzepowe. Transdermalne estrogeny, pozbawione efektu pierwszego przejścia, nie wpływają również na wzrost białka CRP, protrombiny i fibrynogenu.

Ostatnio opublikowane wyniki duńskiego badania obserwacyjnego, obejmującego blisko 700 tys. zdrowych kobiet, potwierdziły, że estrogeny transdermalne wpływają korzystnie na układ sercowo-naczyniowy, redukują liczbę zawałów serca i nie zwiększają ryzyka powikłań zakrzepowych.

Podsumowanie

Hormonalna terapia zastępcza nie powinna być stosowana w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Podstawowym wskazaniem do rozpoczęcia terapii są objawy wypadowe towarzyszące menopauzie, objawy miejscowe oraz prewencja osteoporozy w przypadku braku efektów dotychczasowego leczenia.

Pozostaje jeszcze wiele pytań dotyczących HTZ, na które nie znamy jednoznacznej odpowiedzi. Z niecierpliwością oczekujemy publikacji wyników trwających badań ELITE i KEEPS, które być może zbliżą nas do poznania wpływu HTZ na organizm kobiety.