„Należy monitorować pacjentów w taki sposób, aby wychwycić moment, w którym dojdzie do krwawienia, by móc zadziałać wcześniej” — podkreślił dr hab. n. med. Wiktor Kuliczkowski z Katedry i Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Niemodyfikowalne i modyfikowalne czynniki ryzyka krwawień

Czynniki zwiększające ryzyko krwawień u pacjentów hospitalizowanych na oddziale kardiologii i OITK można podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Mogą być one ogólne dla całej populacji chorych, jak również charakterystyczne dla pewnej grupy pacjentów — tych po ostrym zespole wieńcowym (OZW) i z migotaniem przedsionków.

„Wspólne niemodyfikowalne czynniki ryzyka krwawień to starszy wiek i przebyte krwawienia w wywiadzie. Z kolei te modyfikowalne to niewydolność nerek, niedokrwistość oraz BMI mniejsze niż 18,5” — wyjaśnił dr Kuliczkowski.Do niemodyfikowalnych czynników ryzyka krwawień u pacjentów po OZW należą: płeć, objawy niewydolności serca przy przyjęciu, współistniejąca objawowa miażdżyca naczyń obwodowych, cukrzyca, wstrząs kardiogenny, stan po nagłym zatrzymaniu krążenia i po zawale serca z uniesieniem odcinka ST. Modyfikowalne czynniki ryzyka u tych osób to: wzrost częstości akcji serca o co 10 uderzeń/min, niższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, hematokryt, wzrost klirensu kreatyniny o co 5 ml/min, udowy dostęp naczyniowy.

U pacjentów z migotaniem przedsionków wśród niemodyfikowalnych czynników ryzyka krwawień wymienia się: nowotwór złośliwy, przebyty udar mózgu, dializoterapię lub stan po przeszczepieniu nerek, marskość wątroby oraz czynniki genetyczne (polimorfizm CYP 2C9). Czynniki odwracalne w tej grupie pacjentów to: nadciśnienie tętnicze (skurczowe >160 mm Hg), chwiejne wartości INR (<60 proc. czasu w zakresie terapeutycznym), stosowanie leków przeciwpłytkowych i/lub NLPZ, nadmierne spożycie alkoholu, niedokrwistość, upośledzona czynność nerek i/lub wątroby oraz małopłytkowość (<150 tys./mm3).

Małe i duże ryzyko krwawień w NSTEMI

Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) 2020, te czynniki ryzyka są podzielone na małe i duże.

„Pacjent z podwyższonym ryzykiem krwawienia w stosunku do populacji ogólnej to taki, u którego można wyróżnić dwa z małych czynników ryzyka, takich jak: starszy wiek, niewydolność nerek, anemia, przebyte krwawienia w wywiadzie, stosowanie leków, które mogą powodować krwawienie i stan po udarze” — wyjaśnił dr Kuliczkowski.

O dużym ryzyku krwawień można mówić wtedy, gdy pojawia się tylko jeden z następujących czynników: niewydolność nerek, anemia, przebyte krwawienia w wywiadzie, a także niewydolność wątroby, małopłytkowość (<100 x 109/l), nowotwór, przebyty udar, zabieg, który może powodować krwawienie, uraz.

Modyfikacja farmakoterapii w celu zmniejszenia ryzyka krwawień u pacjentów na oddziałach kardiologicznych

Pierwszym z zaleceń mających na celu zmniejszenie ryzyka krwawień u pacjentów hospitalizowanych na oddziale kardiologii i OITK jest zamiana terapii potrójnej na podwójną z odstawieniem kwasu acetylosalicylowego (ASA). „Najnowsze badania oceniające NOAC (non-vitamin K oral anticoagulant — doustny lek przeciwkrzepliwy niebędący antagonistą witaminy K) u pacjentów po angioplastyce wieńcowej, którzy rozpoczynają leczenie terapią potrójną, wykazują, że możemy zrezygnować z ASA” — zaznaczył dr Kuliczkowski.

Kolejnym zaleceniem jest zamiana tikagreloru/prasugrelu na klopidogrel, który jest łagodniejszym lekiem. Eksperci rekomendują także zamianę antagonistów witaminy K (VKA) na NOAC.„Wiemy, że po VKA pacjenci bardziej krwawią, a po NOAC mniej. Jednocześnie skuteczność obu leków dotycząca ochrony przed udarem mózgu jest porównywalna, a w przypadku NOAC nawet lepsza” — wskazał kardiolog. — Gdy przejdziemy na NOAC, należy pamiętać, że jego dawkowanie musimy zmniejszyć u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby”.

Konieczne jest także dobranie dawek heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) odpowiednio do wagi pacjenta czy wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR). „W praktyce klinicznej obserwuję, że dawka heparyny drobnocząsteczkowej nie jest dostosowana do GFR albo do wagi, co często powoduje krwawienia” — wyjaśnił dr Kuliczkowski.

Eksperci zalecają również wybór fondaparynuksu jako leku przeciwkrzepliwego w leczeniu zachowawczym pacjentów z OZW oraz rezygnację z terapii pomostowej. „Niestosowanie terapii pomostowej zmniejsza ryzyko krwawień. Wyjątkiem są pacjenci z dużym ryzykiem niedokrwiennych powikłań, np. ze sztuczną zastawką serca” — doprecyzował specjalista.

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia zaleca się też użycie inhibitorów pompy protonowej (IPP), ale u określonej grupy pacjentów. „IPP należy stosować u pacjentów DAPT+, czyli tych, którzy przyjmują podwójną terapię przeciwpłytkową. Ponadto u osób mających więcej niż 65 lat, a w wywiadzie gastroenterologicznym: krwawienia, chorobę wrzodową, refluksową, dyspepsję, infekcję H.pylori, jak również tych z niewydolnością nerek, nadużywających alkoholu i stosujących leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawień — VKA, NOAC, NLPZ, steroidy” — wymienił dr Kuliczkowski.

Działania prewencyjne w angioplastyce wieńcowej

Zgodnie z rekomendacjami, w celu zminimalizowania ryzyka krwawienia u pacjentów poddawanych angioplastyce wieńcowej (PCI) należy przeprowadzić zabieg z dostępu przez tętnicę promieniową. U chorych leczonych VKA lub NOAC zabieg ten zaleca się wykonywać bez przerywania terapii przeciwkrzepliwej. „Gdy pacjent stosuje VKA, a INR (international normalized ratio — międzynarodowy współczynnik znormalizowany) wynosi więcej niż 2,5, wtedy nie podaje się heparyny. A gdy pacjent przyjmuje NOAC, podaje się mniejszą dawkę heparyny” — uściślił kardiolog.

„Jeśli mamy pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, to według najnowszych zaleceń przed koronarografią nie stosujemy już inhibitorów receptora P2Y12, ponieważ wówczas występuje większe ryzyko krwawień” — dodał ekspert.

Regularne monitorowanie chorego - jakie badania należy wykonywać w ramach prewencji krwawień

Ostatnim etapem prewencji krwawień u pacjentów hospitalizowanych na oddziale kardiologii i intensywnej terapii kardiologicznej jest monitorowanie.

„Należy wykonywać badania podmiotowe i przedmiotowe. Ważna jest regularna ocena morfologii, bo dzięki niej można zawczasu wychwycić nieprawidłowości. Istotna jest też ocena dostępów naczyniowych — pomiar obwodu uda, USG, a także badanie ogólne moczu i na krew utajoną w stolcu” — wyliczył dr Kuliczkowski.

„Niezbędne jest również monitorowanie układów, w których wcześniej dochodziło do krwawień, np. układu pokarmowego, moczowego, aby uchwycić moment, w którym można zadziałać odpowiednio wcześniej” — dodał kardiolog.

Zwrócił on także uwagę na związek krwawień z incydentami niedokrwiennymi. „W przypadku ostrego okresu niedokrwiennego, najczęściej w zawałach, krwawienia rokują gorzej. Pacjenta w takim stanie trzeba bacznie obserwować. Zawsze znajdzie się czynnik, który można zmodyfikować i uchronić chorego przed incydentem krwawienia” — podsumował dr Kuliczkowski.