Kaszel przewlekły u dziecka - gdzie szukać przyczyny?

Zgodnie z przyjętymi klasyfikacjami w przypadku osoby powyżej 15. roku życia kaszel dzielimy na:

• ostry (trwający poniżej 3-4 tygodni),
• podostry (trwający 3-4 do 8 tygodni),
• przewlekły (trwający powyżej 8 tygodni).

Większość dostępnych klasyfikacji nie wyróżnia w przypadku dzieci poniżej 15. r.ż. kategorii kaszlu podostrego, dzieli kaszel na:

• ostry (trwający maksymalnie 3-4 tygodnie i wynikający przede wszystkim z infekcji, zaostrzenia astmy lub aspiracji ciała obcego) oraz
• przewlekły (trwający dłużej niż 3-4 tygodnie i związany głównie z chorobami przewlekłymi, takimi jak: astma, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, wady rozwojowe, kaszel psychogenny, refluks).

– Kaszel jako izolowany objaw refluksu żołądkowo-jelitowego u dzieci w zasadzie się nie zdarza, w przeciwieństwie do pacjentów dorosłych. Chciałbym też zwrócić uwagę, że istnieje grupa przyczyn kaszlu teoretycznie spełniających kryteria czasowe kaszlu przewlekłego, ale nie powodują one dolegliwości utrzymujących się latami lub do końca życia. Niemniej każdy kolejny tydzień trwania kaszlu jest w przypadku dziecka sygnałem niepokojącym, może bowiem świadczyć o rozwoju choroby przewlekłej — zwraca uwagę prof. dr hab. n. med. Henryk Mazurek, kierownik Kliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddziału Terenowego w Rabce-Zdroju.

Kaszel przewlekły wymaga odmiennego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Zgodnie z przyjętymi zaleceniami, obecnie za kaszel przewlekły u dziecka poniżej 15. roku życia uznaje się ten trwający powyżej 4 tygodni, choć w niektórych wytycznych jako moment graniczny pojawiają się też 3 tygodnie.

– Dzieci w większym stopniu niż dorośli są wrażliwe na czynniki środowiskowe. Brak prawidłowego leczenia, dostosowanego do przyczyny, mógłby skutkować nieodwracalnymi uszkodzeniami układu oddechowego. Stąd, aby nie opóźniać ustalenia właściwego rozpoznania, o kaszlu przewlekłym w przypadku dziecka mówimy już wtedy, gdy dolegliwości trwają 3-4 tygodnie. Praktyka kliniczna pokazuje, że u zdecydowanej większości dzieci kaszel przewlekły to objaw dotychczas nierozpoznanej choroby, dlatego tak ważna jest czujność i szybka reakcja. Inaczej sprawa ma się w sytuacji kaszlu ostrego. W takim przypadku najbardziej optymalne pozostaje postępowanie wyczekujące i ewentualnie leczenie objawowe — wskazuje prof. Henryk Mazurek.

Ekspert zwraca przy tym uwagę na fakt, że w przypadku dzieci przyczyny kaszlu przewlekłego są inne niż u dorosłych, u których najczęściej wynika on z astmy, POChP, spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła lub refluksu żołądkowo-jelitowego.

Główne przyczyny kaszlu przewlekłego u dzieci poniżej 5. r.ż. i w wieku szkolnym:

• infekcje, w tym PBZO (przedłużające się bakteryjne zapalenie oskrzeli),
• astma oskrzelowa.

– Istnieją dwie najczęstsze przyczyny kaszlu przewlekłego u dziecka. Jedną z nich są szeroko pojęte infekcje dróg oddechowych, m.in. oskrzeli, w tym przedłużające się bakteryjne zapalenie oskrzeli. Wśród przyczyn przewlekających się dolegliwości kaszlowych wymienia się również astmę, ale chciałbym podkreślić, że wbrew utartemu przekonaniu astma oskrzelowa nie stanowi częstej przyczyny izolowanego kaszlu przewlekłego u najmłodszych dzieci. Podstawę diagnostyki będzie stanowiło badanie podmiotowe i wywiad, RTG klatki piersiowej, ocena czynności płuc (spirometria) oraz ewentualnie dalsze badania i konsultacje — mówi prof. Henryk Mazurek.

Rzadsze przyczyny kaszlu przewlekłego u dzieci:

• wady wrodzone układu oddechowego u dzieci,
• wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego,
• aspiracja ciała obcego,
• dysplazja oskrzelowo-płucna,
• wiotkość krtani, tchawicy i oskrzeli,
• wrodzone niedobory odporności,
• mukowiscydoza,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• alergia pokarmowa,
• gruźlica,
• zaburzenia ruchomości rzęsek,
• niedobór antyproteaz,
• zarostowe zapalenie oskrzelików,
• guzy klatki piersiowej.

O co pytać, zbierając wywiad w kierunku diagnostyki kaszlu przewlekłego?

• Kiedy i jak pojawił się kaszel? Czy nasila się lub zmniejsza, a jeśli tak, to kiedy?
• Jaka jest jego dynamika (zmiany w czasie)?
• Kaszel jest mokry czy suchy?
• Czy rodzice obserwowali powtarzający się schemat przebiegu kaszlu?
• Jakie leczenie było stosowane dotychczas i z jakim efektem?
• Czy kaszlowi towarzyszą inne objawy (np. świsty / stridor)?
• Czy zaobserwowano zmianę sposobu oddychania? Czy kaszlowi towarzyszył spadek masy ciała lub gorączka?
• Czy wiadomo, co wywołuje / nasila kaszel (np. karmienie, czynniki drażniące, wysiłek)?
• Czy ktoś w otoczeniu czy rodzinie cierpi na podobny typ kaszlu?
• Czy w rodzinie występują choroby przewlekłe?

Jak zaznacza prof. Mazurek, szczególną uwagę należy zwrócić na sygnały alarmowe. W przypadku podejrzenia kaszlu przewlekłego, alarmujące będzie pojawienie się kaszlu podczas karmienia, trudności w połykaniu, deformacje twarzoczaszki, przewlekły produktywny kaszel, nasilanie się kaszlu, a także nawrotowe zapalenia płuc oraz choroby nerwowo-mięśniowe. Dodatkowo należy uwzględnić również sygnały alarmowe związane ze stanem ogólnym dziecka, takie jak: poty nocne, spadek masy ciała, początek kaszlu w okresie noworodkowym oraz przewlekle przyjmowane leki.

Kaszel w przebiegu infekcji

Rodzice bardzo często są przekonani, że w większości przypadków za kaszel przewlekły odpowiedzialna jest infekcja. Jak przyznaje prof. Mazurek, istotnie u dużej części dzieci długotrwały kaszel stanowi objaw powoli wygasającej infekcji.

– W przypadku części małych pacjentów w wyniku infekcji kaszel będzie spełniał formalne kryterium przewlekłości (czas >4 tyg.), natomiast częściej będziemy mieli do czynienia z dolegliwościami, które u dorosłych zaliczylibyśmy do kategorii kaszlu podostrego. Mam tu na myśli kaszel poinfekcyjny oraz specyficzne dla populacji pediatrycznej przewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli, typowe dla dzieci w wieku przedszkolnym. Pomocne w diagnostyce jest zastosowanie podziału na kaszel mokry i suchy według charakteru brzmienia — zwraca uwagę prof. Mazurek.

Najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu suchego jako objawu izolowanego są:

• infekcje,
• podrażnienie dróg oddechowych poprzez np. bierne palenie oraz
• schorzenia zlokalizowane w górnych drogach oddechowych (przede wszystkim nieżyt nosa i przerost migdałków).

– Kaszel suchy, który zaczął się od infekcji i trwa od czasu jej przechorowania, najpewniej ma charakter poinfekcyjnego. Może też pochodzić z górnych dróg oddechowych, choć wówczas zwykle rodzicom trudno precyzyjnie wskazać, na ile jest on suchy czy mokry — zauważa ekspert.

Co może leżeć u podstaw rozwoju kaszlu poinfekcyjnego? Jak dodaje prof. Mazurek, wśród postulowanych mechanizmów wyróżnia się m.in. utrzymywanie się stanu zapalnego i powolną regenerację nabłonka.

Czym charakteryzuje się kaszel poinfekcyjny?

• kaszel suchy utrzymujący się przez 4-8 tygodni (w kategoriach czasowych przewlekły u dzieci, podostry u osób powyżej 15. roku życia),
• poprzedzony infekcją układu oddechowego (najczęściej wirusową, np. RSV, grypą lub zakażeniem adenowirusami),
• bez cech wskazujących na przewlekłą chorobę układu oddechowego (zwłaszcza bez zmian w RTG klatki piersiowej oraz nadreaktywności oskrzeli),
• różnicowanie: astma, postnasal drip (ang. katar spływający do gardła) zespół krztuśca, GERD, kaszel nawykowy.

– Zalecane w takich wypadkach jest czujne wyczekiwanie i kontrola po 1-2 tygodniach, choć takie postępowanie może być trudne do zaakceptowania dla rodziców. Warto rozważyć dodatkową diagnostykę, przede wszystkim RTG klatki piersiowej, zwłaszcza jeśli kaszel trwa ponad 8 tygodni. Istnieją badania, przeprowadzone głównie na populacji osób dorosłych, potwierdzające, że w przypadku przewlekłego kaszlu suchego skuteczna może być krótkotrwała terapia sterydami wziewnymi. Bezwzględnie należy po ustaniu dolegliwości odstawić leczenie. Eskalacja leczenia i stosowanie przewlekle SABA oraz np. wziewnych leków antycholingergicznych, przeciwkaszlowych i przeciwhistaminowych (jeśli objawem towarzyszącym nie jest np. ANN lub pokrzywka) nie jest rekomendowane. Leki przeciwkaszlowe należy stosować bardzo ostrożne, jedynie w kaszlu ostrym — zaznacza prof. Mazurek.

Ekspert podkreśla przy tym, że suchy kaszel ustępujący po krótkotrwałej terapii wziewnymi sterydami nie powinien być traktowany jako objaw świadczący o astmie, także wczesnodziecięcej.

– W przypadku astmy po odstawieniu sterydów kaszel powróci — dodaje prof. Mazurek.

Inną częstą przyczyną przewlekającego się kaszlu suchego pozostaje zespół kaszlowy z górnych dróg oddechowych charakteryzujący się brakiem swoistego objawy diagnostycznego. Zazwyczaj wynika on z przerostu adenoidów, nieżytu nosa i zapalenia zatok. W wywiadzie rodzice dziecka zwracają uwagę na przewlekający się kaszel nasilający się rano, wieczorem (po „rozgrzaniu się w łóżku”) i po wysiłku. Badanie potwierdza wydzielinę w obrębie nosogardła i grudki na tylnej ścianie gardła. W takich wypadkach warto zastosować czujne wyczekiwanie oraz czasową terapię sterydem donosowym lub lekiem przeciwhistaminowym, jeśli podłoże dolegliwości jest alergiczne.

Antybiotykoterapia w przedłużającym się bakteryjnym zapaleniu oskrzeli 
nie może być zbyt krótka

Jak mówi prof. Henryk Mazurek, przewlekły kaszel produktywny u dzieci w wieku przedszkolnym najczęściej wynika z przewlekającego się bakteryjnego zapalenia oskrzeli. W przebiegu PBZO głównym objawem pozostaje kaszel mokry trwający powyżej 4 tygodni, nie wykazujący tendencji malejących. Wywiad z reguły nie potwierdza innych objawów świadczących o schorzeniach współistniejących.

– Zalecaną interwencją jest w takich wypadkach antybiotykoterapia, a rekomendowanym lekiem amoksycylina z kwasem klawulonowym. Poprawa następuje zwykle w ciągu 10-14 dni. Jeśli leczenie będzie zbyt krótkie, trwające 5-7 dni, poprawa może być niewielka, a ryzyko nawrotu wysokie. Jeśli już wcześniej występowała u dziecka tendencja do nawrotów, kuracja powinna trwać dłużej. Konieczne jest odsunięcie od źródła infekcji, a więc przede wszystkim rezygnacja z uczęszczania do placówek opiekuńczych i edukacyjnych. Pomocniczo warto rozważyć włączenie leków mukoatywnych i dostosowaną do wieku formę fizjoterapii. Decyzja o poszerzeniu diagnostyki będzie zasadna w sytuacji niezadowalającego efektu po antybiotykoterapii trwającej przynajmniej 4 tygodnie, przy jednostronnych zmianach osłuchowych oraz potwierdzonej skłonności do częstych nawrotów — wskazuje prof. Henryk Mazurek.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VIII Kongresu Forum Pediatrii Praktycznej „Cztery pory roku”, 
który odbył się 10-11 marca br.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Probiotyki, prebiotyki, synbiotyki i postbiotyki – co trzeba o nich wiedzieć