Leczenie powikłań terapii przeciwnowotworowych zbliża internę do onkologii

– Lecząc chorego na nowotwór, onkolodzy skupiają się na efektywności swojej terapii, co jest zrozumiałe. Jednak do pacjenta onkologicznego należy podejść holistycznie, tzn. skupiając się nie tylko na chorobie nowotworowej, lecz na człowieku jako całości. Leczenie onkologiczne powoduje określone powikłania, które mają wpływ nie tylko na rokowania, lecz także na jakość życia pacjenta — mówi dr hab. n. med. Sebastian Szmit, prof. CMKP, kierownik Zakładu Kardioonkologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii, konsultant Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Wspomniane powikłania różnią się w zależności od zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego.

– Inna będzie toksyczność chemioterapii, inna immunoterapii czy terapii celowanych. Jeśli chcemy skutecznie leczyć pacjentów onkologicznych, musimy skupić się także na powikłaniach stosowanych terapii, na tym, jak postępować w przypadku ich pojawienia się i jak im zapobiegać — zaznacza dr hab. Sebastian Szmit.

Zadania Sekcji Leczenia Wspomagającego PTOK

Dynamiczny rozwój onkologii, przejawiający się m.in. wdrożeniami nowych terapii przeciwnowotworowych, a wraz z nimi pojawianiem się nowych powikłań, stał się uzasadnieniem do powołania w 2023 r. Sekcji Leczenia Wspomagającego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Jej przewodniczącym został Sebastian Szmit, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, kardiologii, a także onkologii klinicznej. Jak wyjaśnił:

– Powikłania internistyczne należą do najczęściej występujących u pacjentów leczonych onkologicznie. Nierzadko pojawiają się powikłania kardiologiczne, które bardzo istotnie mogą zaważyć na rokowaniu chorego.

Do podstawowych zadań Sekcji należy m.in. implementacja do codziennej praktyki wytycznych European Society for Medical Oncology (ESMO) oraz Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) dotyczących zarządzania działaniami niepożądanymi w onkologii klinicznej. Eksperci Sekcji zajmują się również wdrażaniem w codziennej praktyce onkologicznej wytycznych European Society of Cardiology (ESC) dotyczących kardioonkologii.

– Jednym z moich pierwszych zadań jako przewodniczącego było nawiązanie współpracy z MASCC, czyli Międzynarodowym Towarzystwem Leczenia Wspomagającego w Onkologii. Chcemy, aby Sekcja miała nie tylko wymiar interdyscyplinarny, lecz także zależy nam na współpracy międzynarodowej. Sekcja Leczenia Wspomagającego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej stanie się oficjalnym partnerem MASCC, a 12 przedstawicieli PTOK jego członkami, abyśmy mogli na bieżąco śledzić działalność tego Międzynarodowego Towarzystwa i implementować do codziennej praktyki jego wytyczne — wyjaśnia dr hab. Sebastian Szmit.

PRZECZYTAJ TAKŻE: W Polsce potrzebne są oddziały internistyczne dla onkologii

Aktywność naukowa i dydaktyczna

Do zadań Sekcji należy również wspieranie badań naukowych członków PTOK, w których głównym celem będzie rozpoznawanie oraz leczenie powikłań różnych terapii w onkologii klinicznej. Ponadto w zakres aktywności Sekcji wchodzi inicjowanie rejestrów i akademickich badań naukowych dotyczących optymalizacji leczenia działań niepożądanych w onkologii klinicznej.

Kolejnym polem działalności jest organizowanie wykładów dydaktycznych dotyczących leczenia powikłań terapii onkologicznej w ramach kongresów PTOK oraz spotkań naukowych pod patronatem tego Towarzystwa. Pierwsze tego typu spotkanie odbyło się 17 lutego w Szczecinie. Kolejne są zaplanowane: 13 kwietnia w Białymstoku, 5 października w Rzeszowie, 26 października w Kielcach, a w grudniu w Warszawie.

– To cykl spotkań, których ideą jest przybliżenie interny do onkologii. Spotkanie w Szczecinie rozpoczęło się wykładem na temat powikłań hematologicznych leczenia onkologicznego (prof. Adam Płużański). Kolejny wykład, poświęcony powikłaniom płucnym, prowadził prof. Rafał Krenke. Równie znakomity wykład wygłosił prof. Tomasz Bednarczuk, tym razem dotyczący problemów endokrynologicznych u pacjentów leczonych onkologicznie. Istotnym zagadnieniem są również powikłania gastrologiczne w onkologii, o których mówił prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii. Są one dosyć częste, podobnie jak te kardiologiczne, o których miałem przyjemność mówić. Ponadto zwrócono uwagę, że różne skutki uboczne i działania niepożądane terapii przeciwnowotworowych często współistnieją, co ma wpływ na efektywność leczenia, nie tylko onkologicznego, lecz także właśnie tych powikłań — zrelacjonował dr hab. Sebastian Szmit.

Wybrane problemy: niedokrwistość i kacheksja u chorych onkologicznie

Nieco inną konwencję przyjęto pod- czas XIX Konferencji Edukacyjnej „Onkologia w Praktyce Klinicznej”, w trakcie której odbyła się sesja Sekcji Leczenia Wspomagającego PTOK.

– Wzorowaliśmy się na MASCC, w strukturach którego znajdują się różne tematyczne grupy robocze. Jedna z nich zajmuje się zagadnie- niem ostrych toksyczności leczenia onkologicznego. Zdecydowaliśmy, że o tym będziemy mówić podczas XXVII Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, który odbędzie się 29-31 sierpnia w Gdańsku. Natomiast podczas cyklu wcześniejszych konferencji przyjrzymy się przewlekłym toksycznościom, ponieważ umykają one w codziennej praktyce klinicznej - wyjaśnił dr hab. Sebastian Szmit.

Podczas wspomnianej sesji XIX Konferencji Edukacyjnej „Onkologia w Praktyce Klinicznej” skupiono się na trzech kluczowych tematach.

– Pierwszym była niedokrwistość, która jest powszechnym problemem w przebiegu choroby nowotworowej i jej leczenia. Temat przybliżyła dr n. med. Anna Dąbrowska-Iwanicka, wskazując, że niedokrwistość u pacjenta onkologicznego powoduje bardzo istotne obniżenie jakości życia. Często występuje u pacjentów zespół zmęczenia związanego z chorobą nowotworową, u podstaw którego leży właśnie np. niedokrwistość. Kolejny wykład, wygłoszony przez dr. hab. n. med. Marcina Skrzypskiego, został poświęcony współczesnemu leczeniu kacheksji nowotworowej. Ekspert wyjaśnił, jaki jest obecny status rozpoznawania i leczenia kacheksji, która także ma wpływ na jakość życia i rokowania pacjenta — wskazał kardioonkolog.

Postępowanie przeciwzakrzepowe w onkologii

Z kolei dr hab. Sebastian Szmit omówił na konferencji temat przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z nowotworami. Leczenie przeciwnowotworowe jest jednym z czynników ryzyka zakrzepicy. Mogą to być zarówno zdarzenia zakrzepowo-zatorowe żylne (zatorowość płucna i zakrzepica żył), jak i tętnicze (np. zawał serca, udar mózgu).

– Leczenie przeciwzakrzepowe należy prowadzić nie tylko w przypadku wystąpienia stanów ostrych, lecz także są wskazania do antykoagulacji długoterminowej. Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową (a więc z chorobą przerzutową oraz ci, którzy nie uzyskali całkowitej remisji), będący po zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył powinni cały czas, praktycznie do końca życia leczyć się przeciwzakrzepowo. U tych chorych leczenie przeciwnowotworowe będzie co jakiś czas zmieniane, będą stosowane kolejne linie leczenia. Dlatego terapię przeciwzakrzepową należy prowadzić w sposób zindywidualizowany i optymalny dla pacjenta, zarówno pod względem efektywności, jak i bezpieczeństwa. Chodzi o to, by poprawiać rokowanie i jakość życia, a nie indukować nowe problemy zdrowotne — podkreślił dr hab. Sebastian Szmit.

U chorych można zastosować albo heparyny drobnocząsteczkowe, albo nowe doustne leki antykoagulacyjne.

– W rzadkich przypadkach można jesz- cze sięgnąć po antagonistów witaminy K. Jednak podczas wykładu przedstawiłem wyniki badań klinicznych, które potwierdziły, że dużą korzyść w terapii długoterminowej uzyskuje się dzięki nowym doustnym antykoagulantom - dodał ekspert.

– Przełomem – kontynuował – będą wyniki kończącego się w tym roku dużego badania o akronimie API- CAT, dotyczącego długoterminowego leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z czynną chorobą nowotworową. Biorą w nim udział także ośrodki z Polski. Badanie odpowie na pytanie, czy u pacjentów, którzy ukończyli co najmniej 6-miesięczną terapię przeciwzakrzepową, można zredukować o połowę dawkę antykoagulantu, tak jak postępuje się w populacji bez choroby nowotworowej. Mniejsze badania sugerują, że odpowiedź na to pytanie może być pozytywna.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wybrani pacjenci onkologiczni powinni przyjmować leki przeciwzakrzepowe

Przypadki migotania przedsionków u chorych na raka

W drugiej części swojego wykładu dr hab. Sebastian Szmit skupił się na migotaniu przedsionków, które coraz częściej występuje w przebiegu choroby nowotworowej. Może być ono związane z samą chorobą — jej typem, lokalizacją (np. rak płuca, operacyjne nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli rak żołądka i przełyku), jak i leczeniem przeciwnowotworowym.

– U pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje ryzyko wystąpienia udaru mózgu, które określa się za pomocą skali CHA2DS2-VASc*. Do grupy wysokiego ryzyka zalicza się pacjentów, którzy uzyskali wynik równy lub większy niż 2 punkty. Należy u nich zastosować profilaktykę przeciwzakrzepową. Jednak u chorych na nowotwory ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu, jest podwyższone nawet wtedy, gdy uzyskali oni 1 lub 0 punktów w skali CHA2DS2-VASc — zaznacza kardioonkolog.

Podczas wykładu przedstawił on wyniki badań populacyjnych prowadzonych przez hematologa prof. Avi Leadera.

– Okazuje się, że u pacjentów onkologicznych z migotaniem przedsionków, nawet bez punktów w skali CHA2DS2-VASc lub tylko z jednym punktem, ryzyko udaru mózgu jest ok. trzykrotnie wyższe niż w populacji bez nowotworów. Powinniśmy o tym pamiętać w codziennej praktyce i stosować wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2022 r. dotyczące kardioonkologii – powiedział ekspert.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Kardioonkologia: opracowano pierwsze europejskie wytyczne

Poszukiwanie optymalnych terapii w zaburzeniach krzepnięcia krwi

W lutym Rada ds. Kardioonkologii Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC Council of Cardio-Oncology) ogłosiła utworzenie 6 nowych grup badawczych, w tym jedną do spraw zakrzepicy. W jej skład wchodzą kardiolodzy kliniczni i interwencyjni, elektrofizjolodzy i hematolodzy, którzy będą analizować problematykę żylnych i tętniczych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w onkologii, zarówno w zakresie profilaktyki pierwotnej, jak i wtórnej.

– Study Group of Thrombosis będzie dyskutować o zaburzeniach krzepnięcia krwi w przebiegu chorób nowotworowych. Ich nasilenie różni się w zależności od konkretnego nowotworu i rodzaju terapii onkologicznej. Wiemy na pewno, że zdarzenia zakrzepowo-zatorowe skracają życie chorych na nowotwory, dlatego będziemy się zastanawiać nad optymalizacją podstępowania u tej grupy pacjentów — powiedział dr hab. Sebastian Szmit, który został kierownikiem Grupy Badawczej ds. zakrzepicy.

– Jeszcze niezbyt dobrze poznanym obszarem w kardioonkologii jest występowanie ostrych zespołów wieńcowych w trakcie leczenia onkologicznego. Wiemy, że ryzyko ich pojawienia się u pacjentów poddawanych terapii przeciwnowotworowej również jest podwyższone, jednak nie mamy dobrych danych populacyjnych na ten temat - dodał.

Ekspert zwrócił przy tym uwagę na personalizację postępowania.

– W naszych dyskusjach będziemy brali pod uwagę wpływ konkretnej choroby nowotworowej i sposobu jej leczenia. Istnieje pewna grupa pacjentów onkologicznych, u których ryzyko krwawienia jest wysokie, np. chorzy na nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, nowotwory przewodu pokarmowego.

Grupa Badawcza ds. zakrzepicy współpracuje z Europejskim Stowarzyszeniem Zaburzeń Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA). Efektem tej współpracy będzie wspólna sesja pt. „Trudne decyzje u pacjentów z nowo- tworem i arytmią/urządzeniami wszczepialnymi”, która odbędzie się podczas nadchodzącego kongresu EHRA w Berlinie (7-9 kwietnia).

– Będę miał zaszczyt i przyjemność wygłosić pierwszy wykład w tej sesji pt. „Przegląd zaleceń ESC dotyczących leczenia arytmii u pacjentów chorych na nowotwory”. Co równie ważne, prowadzącym tę sesję będzie Polak, dr hab. n. med. Michał Farkowski z Narodowego Instytutu Kardiologii oraz Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie, szef National Cardiac Societies Committee EHRA — z czego bardzo się cieszę. To piękny przykład na to, jak dwóch Polaków może współpracować na arenie międzynarodowej i dzielić się pomysłami naukowymi z innymi badaczami z Europy — podsumował dr hab. Sebastian Szmit.

* Skala CHA2DS2-VASc służy do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów onkologicznych może zmieniać się dynamicznie

Zaburzenia lipidowe u chorych na nowotwory