Lekarz POZ ma kompetencje, żeby przejąć pacjentów po leczeniu nowotworów krwi. “Nie wymagają specjalnego nadzoru, tylko rutynowego postępowania”

Jednym z zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest profilaktyka, także onkologiczna. Co w zakresie profilaktyki nowotworów hematologicznych powinien zaproponować swoim pacjentom lekarz POZ?

Kluczowym badaniem jest morfologia krwi z rozmazem, której wyniki mogą nasunąć podejrzenie wielu schorzeń hematologicznych, zarówno nowotworowych, jak i nienowotworowych, np. niedokrwistości czy małopłytkowości. Profilaktyczną morfologię, a więc u osób bez żadnych objawów, powinno się wykonywać raz do roku. To racjonalne rozwiązanie, które nie obciąża systemu ochrony zdrowia, a może pomóc wykryć nieprawidłowości na wczesnym etapie choroby, kiedy jeszcze nie pojawiają się jej objawy.

Standardem jest także badanie przedmiotowe, które pozwala wykryć np. powiększenie węzłów chłonnych czy powiększenie śledziony, co może być symptomem nowotworów układu chłonnego.

Jakie jeszcze objawy, sugerujące nowotwór hematologiczny, powinny zwrócić uwagę lekarza POZ?

Nowotwory hematologiczne w początkowej fazie rozwoju bardzo często nie dają specyficznych objawów. Pacjenci najczęściej zgłaszają postępujące osłabienie, nocne, zlewne poty, chudnięcie z niewyjaśnionych powodów, stany podgorączkowe bez uchwytnej infekcji. Uwagę powinny zwrócić także nawracające infekcje, bezskutecznie leczone antybiotykami, ponieważ u pacjentów z nowotworami hematologicznymi często dochodzi do deficytu odporności, przez co częściej narażeni są na różnego rodzaju infekcje. Mogą oni zgłaszać także bóle kostne, czy złamania patologiczne lub złamania kompresyjne kręgów. Dotyczy to szczególnie chorych na szpiczaka plazmocytowego, który powoduje zmiany osteolityczne w kościach. Ci pacjenci mogą skarżyć się m.in. na uciążliwe bóle kręgosłupa, co nie jest specyficznym objawem, ponieważ wiele osób zgłasza tego typu dolegliwości, które mogą mieć różne podłoże. Podejrzenie nowotworu układu krwiotwórczego lub chłonnego powinny wzbudzić także objawy zaburzeń krzepnięcia krwi - wybroczyny na skórze, krwawienia z nosa, dróg rodnych czy układu moczowego.

Jakie nieprawidłowości w wynikach badań mogą nasunąć podejrzenie nowotworu hematologicznego?

Wszelkie odchylenia od normy w badaniu morfologii krwi mogą sugerować choroby układu krwiotwórczego i chłonnego. Ważne, aby interpretując wyniki morfologii, oceniać nie tylko liczbę elementów morfotycznych krwi, lecz także ich jakość, dlatego istotny jest rozmaz krwi obwodowej.

W przypadku białych krwinek, zarówno ich zbyt mała, jak i zbyt duża liczba, a także wszelkie nieprawidłowości w ich obrębie, mogą wynikać z chorób układu krwiotwórczego. Jeśli we krwi pojawiają się komórki blastyczne, czyli niedojrzałe komórki szpiku, nasuwa to podejrzenie białaczki.

Z kolei niedokrwistość lub małopłytkowość mogą mieć charakter łagodny lub być następstwem np. białaczki. Odwrotną sytuację, w więc podwyższoną liczbę płytek krwi czy krwinek czerwonych, obserwuje się odpowiednio w przypadku nadpłytkowości samoistnej czy czerwienicy prawdziwej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Dr Sutkowski apeluje o uwolnienie badań w POZ. "Finanse publiczne by się nie załamały"

Na czym polega postępowanie w przypadku, gdy objawy i wyniki zleconych przez lekarza POZ badań sugerują nowotwór układu krwiotwórczego lub chłonnego?

Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie nowotworu hematologicznego, najprostszym rozwiązaniem jest wystawienie Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, dostępnej w ramach Pakietu Onkologicznego, i skierowanie pacjenta do poradni hematologicznej w trybie pilnym.

Jednak przesłanki, aby podejrzewać nowotwór hematologiczny, powinny być bardzo mocne. Nadużywanie karty DiLO może spowodować, że pacjent, który jest pilnym przypadkiem, może utknąć w kolejce. Należy pamiętać, że badania laboratoryjne nie zastępują wywiadu i badania przedmiotowego. Lekarz POZ powinien sprawdzić, czy dane nieprawidłowości pojawiły się niedawno, czy występowały już wcześniej, czy towarzyszą im inne objawy. Jeśli u pacjenta obniżony poziom krwinek utrzymuje się od kilku lat, nie ma podstaw, by wystawiać kartę DiLO i kierować go na cito do poradni hematologicznej. Natomiast jeśli niepokojące objawy pojawiają się nagle, najprościej jest wykorzystać to narzędzie Pakietu Onkologicznego.

Czy lekarz POZ powinien przejąć opiekę nad pacjentem hematoonkologicznym, gdy ten już zakończy leczenie? Jak wówczas powinna wyglądać współpraca między hematologiem a lekarzem POZ?

Odsetek wyleczonych pacjentów hematoonkologicznych czy pacjentów, którzy są w remisji, jest coraz większy. Na przykład, wyleczalność chłoniaka Hodgkina, który dotyczy zwykle młodych osób, sięga obecnie 90 proc. Z kolei chorzy ze szpiczakiem plazmocytowym żyją 3 razy dłużej niż jeszcze kilkanaście lat temu. Podobnie dawniej średni czas przeżycia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową wynosił 3 lata. Obecnie w dobie inhibitorów kinaz tyrozynowych ci chorzy żyją tak długo, jak reszta populacji, ale wymagają ciągłego leczenia, dlatego pozostają pod opieką poradni hematologicznej. W związku z tym, że pacjentów przybywa, poradnie i oddziały hematologiczne są coraz bardziej obciążone. Jednocześnie zmagamy się z niedoborem hematologów. Z tego powodu pacjent wyleczony lub będący w remisji choroby po kilku latach obserwacji w ośrodku hematologicznym powinien znaleźć się pod opieką lekarza POZ, chociażby po to, aby zwolnić miejsce dla następnych pacjentów, którzy wymagają specjalistycznego leczenia.

Pacjent wyleczony lub będący w remisji nie wymaga specjalnego nadzoru lekarza POZ, tylko rutynowego postępowania z jego strony - skierowania na badania okresowe, czujności w kontekście drugich nowotworów czy powikłań sercowo – naczyniowych terapii hematoonkologicznej, które pojawiają się po kilkunastu latach od jej zakończenia. Lekarz POZ ma ku temu odpowiednie narzędzia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Morfologia krwi powinna być wykonywana raz do roku

Na studiach zajęcia dotyczące nowotwór obejmują niewiele godzin. Czy Pana zdaniem lekarze rodzinni powinni być kształceni w szerszym zakresie w dziedzinie onkologii i hematoonkologii?

Proszę zwrócić uwagę, że postęp dokonuje się w każdej dziedzinie medycyny, nie tylko onkologii czy hematoonkologii. Studenci nie są w stanie przyswoić tak dużej ilości specjalistycznej wiedzy. Zwiększanie na studiach ilości godzin z danej dziedziny medycyny nie jest krokiem w dobrą stronę, ponieważ jeśli zwiększymy ilość godzin np. z hematologii czy onkologii, to odbędzie się to kosztem innych dziedzin, które też są ważne. Program studiów powinien być tak ułożony, aby student zdobył podstawę teoretyczną (prowadzenia poprawnej diagnostyki różnicowej, umiejętność logicznego myślenia) i praktyczną (solidne badanie przedmiotowe, umiejętność interpretacji badań dodatkowych). Bardzo ważna jest też właściwa komunikacja z pacjentami gdyż wywiad w diagnostyce onkologicznej nadal odgrywa istotną rolę. Bardziej specjalistyczna wiedza powinna być przekazywana poprzez kształcenie podyplomowe. Należy pamiętać, że podczas studiów medycznych wykształcamy tylko projekt lekarza, a on musi się dalej sam kształcić. Obecne możliwości ku temu są praktycznie nieograniczone.

Dodam, że jako hematolodzy jesteśmy otwarci w kwestii szkoleń czy kształcenia lekarzy rodzinnych w obszarze hematologii czy hematoonkologii i bardzo chętnie takie szkolenia organizujemy czy w nich uczestniczymy.

Rozmawiała Monika Majewska

PRZECZYTAJ TAKŻE: Lekarz POZ musi przejąć kontrolę po leczeniu onkologicznym. “Nie jesteśmy w stanie udźwignąć tak dużej liczby pacjentów”