Medyczna karuzela z seniorami

Diagnostyka i leczenie pacjenta w starszym wieku musi uwzględniać odrębności swoiste dla tego okresu życia. „Jednocześnie warto zwrócić uwagę na najczęstsze nieprawidłowości w terapii pacjentów starszych – polipragmazję, która dotyczy blisko 60 proc. leczonych osób, oraz zalecanie leków, których stosowanie wiąże się z większym ryzykiem niż potencjalne korzyści. Ten problem dotyczy prawie 27 proc. chorych seniorów” – podkreśla dr Joanna Syska-Sumińska z Katedry i Kliniki Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Jej zdaniem, związane z wiekiem upośledzenie funkcji wielu narządów, w tym nerek, wątroby, serca, wpływa na wchłanianie, dystrybucję i wydalanie leków. „Zbyt agresywne leczenie może łatwo prowadzić do zachwiania równowagi biologicznej i wystąpienia powikłań terapii” – mówi dr Syska-Sumińska. Dotyczy to także leczenia nadciśnienia.

Kłopot z naczyniami

W opinii specjalistów, najlepsze efekty u seniorów osiąga się poprzez stopniowe obniżanie ciśnienia. Nie należy dążyć do normalizacji w ciągu miesiąca, ten cel powinien być rozciągnięty w czasie, np. na pół roku, a może nawet na rok. „Różnica w leczeniu pacjentów w podeszłym wieku i młodszych polega przede wszystkim na tym, że osoby starsze mają sztywne duże naczynia oraz cierpią z powodu wielu innych chorób, które też wymagają stosowania leków. To sprawia, że osoby te są bardziej narażone na pojawienie się działań niepożądanych związanych z leczeniem” – wyjaśnia prof. Tomasz Grodzicki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii oraz Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, konsultant krajowy ds. geriatrii.

Mimo wszystko warto podjąć się leczenia. Udowodniło to badanie HYVET, które było przełomowym dla oceny korzyści z terapii hipotensyjnej u osób w wieku podeszłym. Jak wylicza dr Syska-Sumińska, wykazano w nim, że leczenie hipotensyjne osób po 80. roku życia jest bezpieczne i skuteczne. Uzyskano istotne statystycznie zmniejszenie: śmiertelności całkowitej o 21 proc., śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych o 23 proc. i liczby udarów o 30 proc. Jednocześnie w grupie leczonej odnotowano o 64 proc. mniej nowych zachorowań na niewydolność serca w porównaniu z grupą kontrolną.

Od lekarza do lekarza

Kardiolodzy powinni zwracać uwagę na seniorów, którzy –często w depresji – szukając pociechy, wędrują od lekarza do lekarza. Niepytani nie mówią, że przyjmują też inne leki. Dochodzi więc do efektu synergii: biorą dwa leki z tej samej grupy, doprowadzając do zbyt dużego zmniejszenia ciśnienia i spowolnienia akcji serca, co w rezultacie powoduje niedokrwienie mózgu i na przykład pogłębienie się już istniejącego otępienia. Przeoczenie takich sytuacji u pacjenta w starszym wieku powoduje, że ma on zawroty głowy, zdarzają się upadki, pojawiają się kolejne dolegliwości.

Z drugiej strony lekarze, w obawie przed tego typu konsekwencjami, często nie podejmują leczenia nadciśnienia w tej grupie chorych. W efekcie nadciśnienie u osób starszych leczone jest źle, co także zwiększa ryzyko udaru w tej grupie chorych.

Problem chorób towarzyszących

W późnej starości niemal połowa pacjentów ma cukrzycę, w przebiegu której dochodzi do niesprawności nerek. Niedogodności są dyskretne i na tyle nieduże, że choroba często pozostaje nierozpoznana. Podanie seniorowi leków na inne schorzenia może jednak spowodować ujawnienie potencjału nefrotoksycznego ze strony leku, który u osób młodszych by nie wystąpił (wzrasta niewydolność nerek, zwiększa się stężenie potasu). Dlatego ważna jest ocena funkcji nerek i wątroby pacjenta przed i w trakcie leczenia.

Kolejnym problemem jest unikanie przez tych pacjentów leków odwadniających. „Starsze osoby często mają kłopot z nietrzymaniem moczu albo z przerostem prostaty. Leki odwadniające zmuszają do częstszego nocnego oddawania moczu. Za późno wzięta dawka powoduje, że pacjent jest niewyspany i podejmuje decyzję o odstawieniu leku odwadniającego” – tłumaczy dr Jarosław Derejczyk, dyrektor NZOZ Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach.

Zaczynaj powoli

„Osobę starszą zaczynamy leczyć powoli i ostrożnie wprowadzamy małe dawki leków. To naczelna zasada geriatrów – start low, go slow” – mówi dr Jarosław Derejczyk. Precyzyjne dobranie leku, o jak najniższym potencjale szkodliwości, jest konieczne. Zawsze należy też zapytać o samoleczenie, o pozornie banalne rzeczy, np. jakie leki OTC samodzielnie bierze pacjent. „Bo może się okazać, że chory smaruje się końską maścią kupioną na straganie, która zawiera takie ilości NLPZ, jakich nie ma żadna maść apteczna. I co prawda przestały go boleć stawy, ale uszkodzone są nerki i wzrasta ciśnienie” – dodaje dr Derejczyk.

Kolejne wyzwanie dla lekarza to ocena zrozumienia zaleceń i wyłonienie pacjentów, którzy są niesamodzielni. „Lekarz powinien ocenić sprawność fizyczną i umysłową chorego przed rozpoczęciem leczenia” – przypomina Joanna Syska-Sumińska. Zalecenia najlepiej zapisać na kartce, dużymi literami, by łatwo było je odczytać. Najlepiej poprosić pacjenta, by przeczytał zalecenia i powtórzył, co zrozumiał w obecności lekarza. Jak pokazuje praktyka, chorzy z nadciśnieniem i tak przyjmują średnio 75 proc. przepisanych dawek leków, przy czym jedynie w 60 proc. przypadków ma to miejsce o właściwej porze.

„To jest cała geriatria. My musimy myśleć kategoriami łowców deficytów występujących u naszych pacjentów. Zrobić to, czego oni nie są w stanie zrobić sami – z pomocą opiekuna aktywizować ćwiczeniem, jednocześnie z leczeniem nadciśnienia można też stosować lek prokognitywny, przeciwdepresyjny czy stabilizujący nastrój, ale cały czas należy pamiętać o działaniach ubocznych tych leków” – mówi dr Derejczyk.



Przyczyny niepowodzeń terapii

Po stronie lekarza

• Zbyt wolne lub zbyt szybkie zwiększanie dawek leków hipotensyjnych.
• Późne wprowadzanie kolejnych leków, stosowanie połączeń leków działających synergistycznie na obniżenie ciśnienia.
• Nierozpoznana „reakcja białego fartucha”.
• Nierozpoznane nadciśnienie wtórne.

Po stronie pacjenta

• Niedostateczny stopień współpracy z lekarzem i brak do niego zaufania.
• Brak zmiany stylu życia.
• Równoczesne przyjmowanie środków o działaniu presyjnym (NLPZ, sól, alkohol).
• Przerwanie terapii z powodu kosztów leczenia i konieczności wizyt u lekarza.