Nadmierna antybiotykoterapia wpływa na odporność dzieci

Jaka jest skala nieprawidłowego i nadmiernego stosowania antybiotyków u dzieci?

Wśród ekspertów panuje powszechna zgoda co do tego, że antybiotyki to leki skuteczne i bezpieczne, dzięki nim możemy efektywnie walczyć z wieloma groźnymi patogenami. Jednocześnie jednak, mimo że evidence based medicine jasno wskazuje, że antybiotyki powinny być stosowane wyłącznie w przebiegu infekcji o podłożu bakteryjnym, są one nagminnie wykorzystywane w leczeniu infekcji wirusowych.

Nadużywanie antybiotyków pozostaje jednym z istotniejszych wyzwań, jakie stoją obecnie przed systemem ochrony zdrowia i zdrowiem publicznym. Polska jest jednym z państw, gdzie poziom wykorzystywania antybiotyków – zarówno w lecznictwie ambulatoryjnym, jak i szpitalnym – jest jednym z najwyższych w Europie. W Polsce na 1000 mieszkańców przypadają 22 dzienne dawki dobowe antybiotyków. To wynik grubo powyżej europejskiej średniej, która wynosi 17 dziennych dawek dobowych na 1000 mieszkańców. Według danych Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) w 2022 roku Polska była w pierwszej dziesiątce krajów, w których wykorzystuje się najwięcej antybiotyków w lecznictwie ambulatoryjnym.

ZOBACZ TAKŻE: Raport OECD: Polska w czołówce krajów przepisujących największą ilość antybiotyków

W jakich sytuacjach klinicznych najczęściej korzysta się z nich nadmiarowo?

W polskich realiach w lecznictwie ambulatoryjnym antybiotyki najczęściej są nadużywane i podawane poza wskazaniami w leczeniu infekcji o etiologii wirusowej. Zdecydowana większość najczęstszych w populacji pediatrycznej infekcji, takich jak zapalenia gardła, oskrzeli czy uszu, jest spowodowana przez wirusy. Mimo to, gdy w ich przebiegu pojawia się gorączka, lekarze – nierzadko przekonani przez rodziców – włączają do leczenia antybiotyk. Oczywiście, w przebiegu infekcji wirusowych może dojść do nadkażenia bakteryjnego, wówczas podanie antybiotyku będzie zasadne. Antybiotyki są również wykorzystywane nadmiarowo w przypadku pacjentów z nierozpoznaną i nieleczoną astmą. Nierzadko tacy pacjenci w pewnym momencie trafiają do immunologa z uwagi na częste diagnozy infekcji oraz epizody antybiotykoterapii. Dopiero wówczas stawiane jest podejrzenie astmy, a dziecko zostaje skierowane do pulmonologa.

Jako immunolog obserwuję również, że antybiotyki są często nadużywane w przypadku pacjentów z zespołem gorączek nawrotowych (PFAPA). Charakterystyczny dla tego schorzenia jest nalot włóknikowy na migdałkach, co – w połączeniu z nawracającą gorączką - bywa powodem błędnej diagnostyki w kierunku anginy oraz podawania antybiotyków. Wydłuża to czas, w jakim pacjent trafia pod opiekę immunologa.

Częstą nieprawidłowością w stosowaniu antybiotyków w lecznictwie szpitalnym jest ich podawanie w zbyt małych dawkach lub w nieodpowiednich odstępach czasowych. W praktyce obserwuję również, że nadal zbyt rzadko antybiotykoterapii towarzyszy badanie poziomu antybiotyku we krwi (np. wankomycyny), co znacząco utrudnia prawidłowe dobranie dawki. W Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie stworzono zespół ds. antybiotykoterapii, którego zadaniem jest czuwanie nad prawidłowym przebiegiem leczenia z wykorzystaniem antybiotyków. To rozwiązanie znakomicie sprawdziło się w praktyce klinicznej.

Skąd bierze się problem nadmiarowego stosowania antybiotyków?

Obecnie lekarze mają do dyspozycji aktualne rekomendacje, które szczegółowo określają wskazania do racjonalnej antybiotykoterapii. Praktycznym narzędziem, po jakie mogą sięgnąć, pozostaje znakomita pozycja „Antybiotykoterapia praktyczna” autorstwa prof. Danuty Dzierżanowskiej.

Problem ma wiele przyczyn, część z nich wynika z relacji lekarz-pacjent. W gabinetach lekarskich zdarzają się sytuacje, gdy rodzice wywierają naciski na lekarza i proszą o przepisanie antybiotyku – mimo że infekcja dziecka ma podłoże wirusowe. W ich mniemaniu takie leczenie ma być skuteczniejsze, co oczywiście nie ma żadnego potwierdzenia w badaniach i aktualnych rekomendacjach. Rolą lekarzy jest więc stała edukacja rodziców w zakresie zasad prawidłowej antybiotykoterapii, ale również specyfiki infekcji wirusowych u małych dzieci, które często mają charakter przewlekający się. Nie musi to jednak oznaczać, że doszło do nadkażenia bakteryjnego i zachodzi konieczność włączenie antybiotyku.

W części przypadków stosowanie leków z tej grupy niezgodnie ze wskazaniami wynika z błędów diagnostycznych lub niedostatecznej wiedzy i świadomości na temat pewnych schorzeń, jak ma to miejsce w przypadku zespołu gorączek nawrotowych.

Chciałabym również zwrócić uwagę na kwestię ambulatoryjnej przewlekłej (niepoekspozycyjnej) profilaktyki antybiotykowej. Jej stosowanie u osób immunokompetentnych zasadne jest w przypadku problemu nawracających zapaleń pęcherza moczowego i dotyczy jednak przede wszystkim dorosłych kobiet. Podkreślam, że pomijam tutaj tematykę profilaktyki antybiotykowej stosowanej u osób immunoniekompetentnych, np. pacjentów z błędami odporności, w trakcie albo po leczeniu nowotworowym czy pacjentów z mukowiscydozą.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jednym z błędów w leczeniu nawracających zakażeń układu moczowego jest nadużywanie antybiotyków

Jakie grupy antybiotyków są najczęściej nadużywane w populacji pediatrycznej?

Problem ten najczęściej dotyczy antybiotyków z grupy betalaktamów, a wśród nich cefalosporyn, drugą grupą są makrolidy. Wynika to z postępowania niezgodnego z obowiązującymi rekomendacjami, które najczęściej nie zalecają stosowania leków z grupy cefalosporyn lub makrolidów jako terapii I rzutu. Mimo to cefalosporyny i makrolidy bywają ordynowane pacjentom w ramach I linii leczenia. Tymczasem makrolidy w wielu sytuacjach, jak na przykład angina, powinny być włączane tylko u pacjentów, u których występuje nadwrażliwość na betalaktamy.

Jakie mogą być skutki nadmiarowego i nieprawidłowego stosowania antybiotyków u dzieci - także dla układu immunologicznego i mikrobioty jelitowej?

Niezasadne stosowanie antybiotyków, np. zbyt długie lub w za wysokich czy za niskich dawkach, zwiększa liczbę bakterii opornych. Pacjenci już dziś umierają z powodu antybiotykooporności, zdecydowanie powinniśmy więc ograniczyć nadmiarowe stosowanie antybiotyków, by wyeliminować lub spowolnić proces nabierania przez bakterie oporności. To bardzo istotne wyzwanie stojące przed globalnym systemem opieki zdrowotnej.

W skład ludzkiej mikroflory jelitowej wchodzi 100 bilionów bakterii należących do kilkuset różnych gatunków. Pełni ona wiele istotnych funkcji w organizmie, a okres pierwszych trzech lat życia jest kluczowy dla jej bogactwa i różnorodności. Stosowanie antybiotykoterapii zawsze będzie niekorzystnie wpływało na skład mikroflory jelitowej, przede wszystkim dlatego, że go zubaża. Szczególnie niekorzystne będzie stosowanie antybiotyków w pierwszych dwóch latach życia. Podawanie antybiotyków we wczesnym okresie życia może sprzyjać rozwojowi dysbiozy, a to z kolei może być związane z ryzykiem zaburzeń autoimmunizacyjnych, takich jak choroby zapalne jelit, znaleziono również korelację z astmą, alergią oraz ze stanami obniżonej odporności. Korelację te potwierdza coraz więcej badań, choć konieczne są dalsze prace na dużych grupach chorych, by potwierdzić i w pełni zrozumieć ten proces.

Istnieją badania pokazujące bezpośredni wpływ stosowania antybiotyków na komórki układu immunologicznego. Najczęściej stosowaną grupą antybiotyków, również w populacji dzieci, są betalaktamy. Ich wpływ na komórki układu immunologicznego nie został jeszcze do końca poznany, niemniej jednak sugeruje się, że leki z tej grupy mają wpływ supresyjny na odpowiedź humoralną. Prawdopodobnie mogą również mieć związek z dysfunkcją limfocytów Th17 biorących udział w odpowiedzi przeciwbakteryjnej i przeciwgrzybiczej. Dobrze poznany i opisany pozostaje natomiast wpływ na układ immunologiczny makrolidów. Wykazują one działanie immunomodulujące poprzez wpływ na rozwój makrofagów o cechach przeciwzapalnych M2, wpływają supresyjnie na neutrofile, hamują produkcję cytokin prozapalnych oraz chemokin stymulujących migrację leukocytów.

Jakie strategie w zakresie zapobiegania niekorzystnemu wpływowi antybiotyków na mikroflorę bakteryjną oraz układ immunologiczny są obecnie rekomendowane?

Celem takich działań powinno być przede wszystkim ograniczenie nadużywania antybiotyków oraz ich stosowania poza wskazaniami. Należy edukować pacjentów oraz lekarzy na temat aktualnie obowiązujących w tym zakresie wytycznych oraz kłaść nacisk na wybieranie antybiotyków o wąskim spektrum działania. Decyzji o włączeniu antybiotyku powinien towarzyszyć szczególny namysł, należy rozważyć wszelkie płynące z tego korzyści oraz potencjalne zagrożenia. Musimy zdawać sobie sprawę, że antybiotyki nie są lekami obojętnymi dla organizmu, a w szczególności dla układu immunologicznego i mikroflory jelitowej. Ich nadmierne i długotrwałe stosowanie może prowadzić do rozwoju oporności bakteryjnej.