NIK krytycznie o kontraktowaniu szpitali i AOS

Kontrolerzy NIK nie mieli wątpliwości - kumulacja postępowań prowadzonych w ostatnim kwartale roku i konieczność podpisania w ograniczonym, krótkim czasie tysięcy umów ze świadczeniodawcami, powoduje wiele nieprawidłowości. Chodzi zarówno o te powstające na etapie oceny ofert, jak również negocjacji, które w efekcie skutkują niejednokrotnie zawarciem kontraktu z podmiotami, które nie gwarantują odpowiednich warunków realizacji świadczeń.

Jakie niedoskonałości wskazano w wybranych obszarach?

Na stronach NIK możemy przeczytać druzgocące efekty kontroli NIK.

Niedoskonałości systemu kontraktowania- etap ofertowy

  - efekt oczekiwany: utworzenie jakościowego rankingu szpitali, placówek, przychodni, najlepiej spełniających wszystkie wymagane przez NFZ kryteria niecenowe: jakość i dostępność usług, kompleksowość, ciągłość itp.
 

  - efekt uzyskiwany: niemiarodajny ranking „papierowych” ofert zamiast rankingu placówek, utworzony w oparciu o niezweryfikowane, czasem nieprawdziwe, często niepełne deklaracje świadczeniodawców

Jakie zdiagnozowano przyczyny rozbieżności pomiędzy efektem oczekiwanym a uzyskiwanym?

W pierwszej kolejności -  kumulacja postępowań - czyli konieczność rozstrzygnięcia wielu (tysięcy) postępowań w bardzo krótkim, ograniczonym czasie i, jak pokazuje kontrola, źle zaplanowany przez wojewódzkie oddziały NFZ terminarz konkursów sprawia, że członkowie komisji konkursowych muszą weryfikować setki ofert oraz przeprowadzać oględziny u setek świadczeniodawców w bardzo krótkim czasie; w skrajnych przypadkach na jednego pracownika zespołu oceniającego przypadało do weryfikacji ponad 100 ofert (kilkadziesiąt stron każda).

Jako druga przyczynę wskazano niefunkcjonalność systemów informatycznych, które miał usprawnić kontraktowanie a ostatecznie był niefunkcjonalne zarówno wewnętrznie - system nie sprawdza zgodności danych pomiędzy różnymi częściami oferty (dot. np. wykazów sprzętu, personelu, harmonogramów pracy), jak i zewnętrznie - niekompatybilny z innymi rejestrami medycznymi (np. lekarzy, pielęgniarek). System informatyczny nie pozwala też na sprawdzenie prawdziwości deklarowanych zapisów, np. prawa wykonywania zawodu, specjalizacji, realności godzin przyjęć. Przez co komisje konkursowe zmuszone były do ręcznej analizy ofert, która stwarzała ryzyko dopuszczenia ofert niepełnych, czy wręcz zawierających  nieprawdziwe dane (kontrolerzy wskazali np. przypadki udanego zatajenia i ponownego udziału w kontraktowaniu przez świadczeniodawców, pomimo kar nałożonych wcześniej przez NFZ).

Niedoskonałości systemu kontraktowania- etap negocjacji:

- efekt oczekiwany: wybór świadczeniodawców, którzy przedstawili najkorzystniejszą dla pacjenta, rzetelną ofertę i podpisanie z NFZ - wynegocjowanej w wyniku dyskusji oraz dwustronnych uzgodnień kosztów - umowy na świadczenie usług medycznych;

- efekt uzyskiwany: wybór świadczeniodawców obarczony jest błędem: nie zawsze jest to wybór oferty najlepszej dla pacjenta, zdarza się, że kontrakty otrzymują placówki, które w rzeczywistości nie spełniają wymagań lub przedstawiają nieprawdziwe dane w ofercie, kontrakty podpisywane są na zasadzie narzucenia warunków a nie rzetelnych negocjacji: w przypadku publicznego lecznictwa szpitalnego szpitalom publicznym NFZ oferuje stałą cenę za punkt, bez względu na jakość przedstawianej oferty (propozycja NFZ  staje się ceną „wynegocjowaną”); w przypadku lecznictwa specjalistycznego negocjacje odbywają się według niejasnych, nieprzejrzystych, w wielu wypadkach ad hoc sformułowanych reguł i polegają na przedstawieniu świadczeniodawcy jednej, niepodlegającej negocjacjom oferty przygotowanej przez NFZ.

Przyczyny rozbieżności pomiędzy efektem oczekiwanym a uzyskiwanym:

- wycena świadczeń: NFZ nie negocjuje cen za świadczenia, ale przedstawia gotowe oferty do akceptacji: w publicznym lecznictwie szpitalnym jest to stała cena za punkt (różny jest natomiast zakres kontraktu). Ceny proponowane przez Fundusz nie odpowiadają rzeczywistym kosztom ponoszonym przez świadczeniodawców. Podobnie jest w leczeniu specjalistycznym. NFZ nie monitoruje rynku usług medycznych i nie dysponuje realnymi wycenami procedur medycznych w poszczególnych regionach kraju. Kontrola u wybranych świadczeniodawców wykazała, że nie zachodziła zależność między ceną kontraktową, a rzeczywistymi kosztami udzielania danego świadczenia. W ocenie większości świadczeniodawców (61,5%proc.) cena ustalana na etapie negocjacji z NFZ znajduje się na granicy opłacalności lub nawet poniżej. A dla ponad 30% świadczeniodawców wartość kontraktów pokrywa poniesione koszty świadczeń jedynie przy zastosowaniu całościowego rozliczania umów, gdzie tańsze w rzeczywistości procedury - drożej wycenione przez NFZ - finansują procedury niedoszacowane. Jest to szczególnie widoczne na przykładzie szpitali, które udzielają świadczeń w kilku a nawet kilkunastu zakresach: wówczas kluczowym czynnikiem, decydującym o rentowności tych jednostek jest zbiorcza wartość wszystkich zawartych umów.

- czas: z powodu złego rozplanowania procesu kontraktowania w czasie i spowodowanej tym kumulacji ofert większość skontrolowanych oddziałów NFZ podpisuje umowy „w ostatniej chwili”, próbując pod presją czasu uniknąć syndromu kolejek do lekarzy na początku nowego roku. W czasie tak rozumianych negocjacji świadczeniodawcy mają często kilka lub kilkanaście minut na decyzję o podpisaniu bądź odrzuceniu oferty. Stwierdzone w trakcie kontroli warunki prowadzenia negocjacji wskazują, że niekiedy miały one charakter propozycji NFZ bez możliwości ich przedyskutowania, czy też zmiany, np. w Świętokrzyskim OW NFZ odbywały się one nawet co kilka minut i polegały na wyrażeniu zgody lub odmowy przyjęcia propozycji NFZ; w Małopolsce komisje konkursowe w okresie 2-3 tygodni przeprowadziły negocjacje dotyczące ponad pięciu tysięcy ofert, niejednokrotnie w godzinach nocnych.

 - dokumentacja: dokumentowanie prowadzenia negocjacji w sposób, który nie pozwala na odtworzenie ich przebiegu.

Co należy zmienić?

NIK zauważa, że aktualnie podejmowane zmiany m.in. realizowane przez nowelę ustawy o o świadczeniach opieki zdrowotnej, która doprecyzowuje m.in. pojęcia ciągłości i kompleksowości udzielanych świadczeń, umożliwia odrębne kontraktowanie świadczeń specjalistycznych dla grupy poradni przyszpitalnych, pozwoli zrealizować część uwag zgłaszanych w trakcie kontroli. NIK nie omieszkał jednak w rekomendacjach dla MZ wskazać na pilną potrzebę daleko idących reform a także wykonanie gruntownej, rzetelnej i niezwłocznie przeprowadzonej analizy dostosowania potencjału szpitali do rzeczywistych potrzeb pacjentów.

W ocenie kontrolerów istotnym zadaniem jest wypracowanie sposobu kontraktowania, w którym czynnikiem priorytetowym będzie jakość i dostępność świadczeń rzeczywiście oczekiwanych przez pacjentów.

NIK wnosi także do Ministra Zdrowia aby, w porozumieniu z Prezesem NFZ, podjął działania zmierzające do:

- zagwarantowania pełnej transparentności etapu negocjacji;
- rzetelnego i skrupulatnego wyceniania kontraktowanych świadczeń;
- wyegzekwowania rzetelnego sprawdzania przez NFZ złożonych ofert;
- gruntownego uporządkowania harmonogramów: od terminowego wydawania niezbędnych aktów prawnych, aż po takie rozłożenie w czasie negocjacji, które zapobiegną ich kumulacji i pozwolą na terminowe i rzetelne przeprowadzanie postępowań konkursowych;
- aktywniejszego udziału Prezesa NFZ w kolejnych etapach kontraktowania w oddziałach wojewódzkich Funduszu.
- usprawnienia systemu kontroli przeprowadzanych przez NFZ u świadczeniodawców, z którymi zawarto umowy.