Pacjenci z ADHD biorą leki jak cukierki? “Metylofenidat stosowany zgodnie ze wskazaniami nie powoduje euforii”

Czy wobec braku miarodajnych danych da się oszacować, jaki odsetek dorosłych osób w Polsce cierpi na ADHD i jaka jest skala niedodiagnozowania problemu? Ile z osób zdiagnozowanych jest objętych opieką i otrzymuje leczenie?

Prowadzone w różnych krajach świata badania epidemiologiczne wskazują, że ADHD występuje u ok. 4 proc. populacji osób dorosłych. Gdyby takie rozpowszechnienie potwierdziło się w Polsce, mielibyśmy w naszym kraju około miliona dorosłych z ADHD. Nie mamy niestety polskich badań populacyjnych, które pozwoliłby nam precyzyjnie określić rozpowszechnienie ADHD, nie możemy także przekładać bezpośrednio na naszą populację wyników z innych krajów. Gdy jednak sięgniemy do danych z publicznego systemu opieki zdrowotnej, to w 2022 roku w publicznej ochronie zdrowia konsultowanych było zaledwie 7,48 tys. osób, u których postawiono rozpoznanie z kręgu zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym, w którym mieści się ADHD. W porównaniu z 2021 rokiem, w którym osób tych odnotowano w systemie 5,6 tys., jest to istotny wzrost, choć wciąż mówimy o niezwykle niskiej liczbie zdiagnozowanych osób. Jeśli bowiem za szacowaną w naszym kraju liczbę dorosłych z ADHD przyjmiemy wspomniany milion, to diagnozę w systemie publicznym w 2022 roku miała zaledwie jedna na 134 osoby z objawami spełniającymi kryteria ADHD.

Czy teza o nadrozpoznawalności i "modzie" na ADHD osób dorosłych jest zasadna? Z czego wynika wzrastająca liczba diagnoz?

Teza ta pojawia się w ostatnim czasie coraz częściej w przestrzeni publicznej, również ze strony niektórych specjalistów ochrony zdrowia psychicznego, nikt nie zaprezentował jednak dotychczas jakichkolwiek źródeł na jej poparcie. Dane z systemu publicznego wskazują wręcz na ogromną lukę diagnostyczną ADHD. Spodziewanym tego skutkiem, przy rosnącej świadomości społecznej na temat objawów tego zaburzenia, jest poszukiwanie przez wiele osób diagnostyki poza tym systemem. Nie mamy niestety dostępnych danych dla prywatnych przychodni, które jednak szybko odpowiadają na to zapotrzebowanie i w których diagnostyka w tym kierunku może być zdecydowanie częstsza.

Warto jednak zwrócić uwagę na to, że istotny wzrost liczby diagnoz niekoniecznie jest nieprawidłowym zjawiskiem. Dość duże rozpowszechnienie ADHD w populacji ogólnej sprawia, że w praktyce co 6.-7. pacjent w gabinecie psychiatry to osoba spełniająca kryteria rozpoznania ADHD. Jeśli obecnie zgłasza się do nas codziennie jeden lub dwóch pacjentów z podejrzeniem ADHD, a mamy poczucie, że kiedyś takich pacjentów nie było prawie w ogóle, to nie oznacza to, że panuje obecnie taka moda, a raczej sugeruje to, że być może przez długi czas nie dostrzegaliśmy istotnego problemu klinicznego.

Aby możliwie ograniczyć liczbę nieprawidłowych rozpoznań, kluczowa jest dbałość o jakość prowadzonej diagnostyki - w przypadku ADHD proces diagnostyczny na ogół nie jest łatwy ani szybki, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu i badania stanu psychicznego pacjenta, zebranie dodatkowych informacji na temat jego dzieciństwa, a także równoległe prowadzenie diagnostyki w kierunku często występujących współchorobowości.

Jakie leki stosuje się obecnie w leczeniu farmakologicznym ADHD u dorosłych? Jaką rolę w postępowaniu terapeutycznym pełni metylofenidat? Jaki jest mechanizm działania tego leku? Co wiemy o jego skuteczności i bezpieczeństwie?

Leki stosowane u osób z ADHD są jednymi z najskuteczniejszych leków w psychiatrii. Dzielimy je zazwyczaj na psychostymulanty i leki niestymulujące. W Polsce pierwszym wyborem farmakoterapeutycznym jest na ogół metylofenidat, słaby lek stymulujący, dostępny w formach o przedłużonym uwalnianiu oraz w formie szybkodziałającej. Silniejsze stymulanty, takie jak lisdeksamfetamina czy sole amfetaminy, które u dorosłych mogą być bardziej efektywne w kontroli objawów ADHD, nie są dostępne w aptekach, jednak mogą zostać sprowadzone w ramach procedury importu docelowego. Metylofenidat przede wszystkim hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny z przestrzeni synaptycznej w określonych regionach mózgu. Przyjmowany w dawkach terapeutycznych, pod regularną kontrolą lekarza, jest bezpiecznym i skutecznym lekiem, który stosować można także u dzieci i kobiet w okresie laktacji.

W razie przeciwwskazań do leczenia psychostymulantami, braku ich efektywności lub złej tolerancji leczenia, kolejnym wyborem jest lek niestymulujący - atomoksetyna. W razie potrzeby stosować można także leczenie skojarzone preparatami metylofenidatu i atomoksetyny lub rozważyć stosowanie innych leków, jak bupropion czy modafinil.

Czy leczenie farmakologiczne stanowi podstawę postępowania terapeutycznego i jego włączenie zasadne jest w większości przypadków? Jakie są przeciwwskazania do leczenie metylofenidatem?

U osób dorosłych z ADHD z zaburzeniem funkcjonowania o umiarkowanym lub znacznym nasileniu farmakoterapia jest obok psychoterapii poznawczo-behawioralnej leczeniem pierwszej linii i nie ma potrzeby z nią zwlekać. Na ogół właśnie takie osoby otrzymają rozpoznanie, gdyż zaburzenie funkcjonowania w co najmniej dwóch obszarach życia ze względu na objawy ADHD jest jednym z kryteriów rozpoznania. Metylofenidat przynosi na ogół szybkie efekty terapeutyczne. Przeciwwskazaniami do jego stosowania są poważne choroby serca, choroby naczyń mózgowych, niekontrolowana nadczynność tarczycy, guz chromochłonny nadnerczy, zapalenia naczyń, a także niektóre zaburzenia psychiczne - konieczne jest w każdym przypadku oszacowanie możliwych do osiągnięcia korzyści oraz ryzyka związanego z leczeniem. W przypadku występowania zaostrzeń poważnych zaburzeń psychicznych, możemy rozważyć włączenie leczenia ADHD po uzyskaniu remisji objawów bardziej obciążającego zaburzenia i przy utrzymaniu leczenia profilaktycznego, jeśli jest ono w danym przypadku wskazane.

Na ile istotne jest ryzyko rozwoju tolerancji podczas leczenia farmakologicznego ADHD? Jakie postępowanie zaleca się w takich przypadkach? Co wiemy o działaniu euforyzującym leków psychostymulujących?

Tolerancja leczenia jest często spotykanym zjawiskiem, zwłaszcza w przypadku leków psychostymulujących, gdy organizm adaptuje się do stosowanej dotychczas dawki leku. Występowanie tolerancji leczenia nie oznacza, że u danej osoby rozwija się uzależnienie - często słabnące efekty leczenia wynikają ze stosowania zbyt niskiej dawki leku. Jeśli jednak tolerancja rozwija się cyklicznie po podnoszeniu dawek, można rozważyć zmianę preparatu na psychostymulant w innej formie lub na lek niestymulujący, lub też stosować okresowe przerwy w przyjmowaniu leku psychostymulującego - na przykład przerwy weekendowe, co sprawdza się dobrze u części pacjentów.

Metylofenidat stosowany zgodnie ze wskazaniami, w dawkach terapeutycznych, nie powoduje objawów euforii. Może dochodzić jednak do takich objawów w przypadku przekraczania dawek terapeutycznych, a zwłaszcza przy podaży leku drogą pozajelitową. Większe ryzyko nadużywania wiąże się ze stosowaniem pochodnych amfetaminy. W razie ocenianego przez nas dużego ryzyka braku współpracy, złamania abstynencji od substancji psychoaktywnych lub potwierdzonego nadużywania leku na receptę, preferowane jest leczenie niestymulujące.

Czy problem nadużywania leków psychiatrycznych w celach pozamedycznych to istotny problem w praktyce psychiatrów?

Tak, jest to istotny problem medyczny i społeczny. Spośród leków psychotropowych największy problem dotyczy leków uspokajających z grupy benzodiazepin i tzw. Z-leków (zopiklon, zolpidem, zaleplon). Mają one znacznie większy potencjał uzależniający niż słabe leki stymulujące, odmienna jest także skala tego zjawiska w populacji.

Badania naukowe nie potwierdzają związku między leczeniem psychostymulującym osób z ADHD a nadużywaniem substancji psychoaktywnych w przyszłości. Przeciwnie, brak rozpoznania ADHD lub odstąpienie od leczenia go może prowadzić do poszukiwania przez pacjentów sposobów samoleczenia - w tym niekiedy sięgania po silniejsze stymulanty rekreacyjne.

Z jakimi innymi zaburzeniami może współistnieć ADHD? Co należy wykluczyć w diagnostyce różnicowej?

U trzech na cztery osoby z ADHD występuje jeszcze co najmniej jedno zaburzenie psychiczne, zaburzenie osobowości lub zaburzenie neurorozwojowe. Może zdarzyć się, że u jednego pacjenta występuje kilka zaburzeń. Najczęściej obserwujemy współwystępowanie ADHD z depresją, dystymią i zaburzeniami lękowymi. Często występować może także zaburzenie dwubiegunowe, osobowość chwiejna emocjonalnie lub zaburzenia należące do spektrum autyzmu i inne zaburzenia neurorozwojowe, w tym specyficzne trudności w uczeniu się. Musimy zatem pamiętać, że rozpoznanie ADHD nie wyklucza występowania innych zaburzeń, a także diagnoza innego zaburzenia nie wyklucza u tej osoby występowania ADHD. Ważne jest, by przed rozpoczęciem leczenia ADHD rozpoznać zaburzenia psychotyczne, ciężkie epizody depresyjne i jakiekolwiek epizody w przebiegu zaburzenia dwubiegunowego, a także zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych - i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspert: ADHD może dotykać w Polsce nawet milion dorosłych osób