Osobowość typu borderline, ze względu na swój złożony i różnorodny obraz kliniczny wydaje się zaburzeniem, w którym czynniki neurobiologiczne i psychologiczne odgrywają równorzędną rolę.

Neurobiologia zaburzeń osobowości borderline

Wśród kluczowych obszarów mózgu zaangażowanych w proces przetwarzania emocji należy wymienić płat czołowy.

– Jest to obszar kluczowy dla prawidłowej oceny, zarządzania i przetwarzania emocji, obok obszarów podkorowych, takich jak: ciało migdałowate, hipokamp czy zakręt obręczy. W fizjologicznie funkcjonującym mózgu ośrodkami odpowiadającymi za generowanie i przetwarzanie emocji są obszary podkorowe. Kontrola wykonawcza zależy od prawidłowego działania kory grzbietowo-przedczołowej. Sygnały płynące z obu tych ośrodków spotykają się w korze orbitalno-frontalnej. Nasze emocje mają więc swoje źródło w ośrodkach podkorowych, następnie zarządza nimi w sposób wykonawczy kora przedczołowa. W sytuacji, gdy prawidłowe przesyłanie sygnałów pomiędzy wskazanymi ośrodkami staje się dysfunkcjonalne, dochodzi do rozwoju zaburzeń afektywnych, związanych z kontrolą impulsywności, np. osobowości typu borderline — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Strukturą zaangażowaną w sposób szczególny w nadawanie emocjonalnego znaczenia bodźcom z otoczenia jest ciało migdałowate. Jego rola jest istotna dla przetwarzania emocji określnych jako negatywne. Badania neuroobrazowe potwierdzają nadmierną aktywność w odpowiedzi na bodźce negatywne ciała migdałowatego u chorych z zaburzeniami depresyjnymi.

– Depresja oraz zaburzenia związane z traumą doznaną we wczesnym dzieciństwie mają też swoje konsekwencje dla innej struktury mózgu: hipokampu. Badania rezonansu funkcjonalnego (fMRI) potwierdzają, że np. u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi hipokamp wykazuje niższą aktywność lub charakteryzuje się mniejszą objętością. Różne teorie wiążą te zmiany w hipokampie m.in. z doświadczeniem wczesnej traumy, zaburzeniami w funkcjonowaniu osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz w stężeniu kortyzolu, choć tu warto zaznaczyć, że uwalnianie kortyzolu nie zawsze jest związane z sytuacjami stresowymi i niekoniecznie musi na nasz mózg wpływać negatywnie — mówi prof. Szulc.

Związki między osobowością typu borderline a chorobą afektywną dwubiegunową

Naukowcy i praktycy dyskutują o wspólnych źródłach oraz podobieństwach i ewentualnych różnicach pomiędzy zaburzeniami osobowości typu borderline (BPD) i chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD). Rozróżnienie tych dwóch zaburzeń nierzadko bywa w praktyce klinicznej problematyczne.

– Widoczne jest wspólne neurobiologiczne podłoże ChAD i osobowości typu borderline. Co więcej, oba te zaburzenia bardzo często ze sobą współwystępują. Współchorobowość szacuje się na poziomie od 12 do 89 proc. - dodaje prof. Szulc.

Osobowość typu borderline:

• negatywny afekt — bardziej intensywny, lęk, gniew, niepokój, drażliwość,
• fluktuacja pomiędzy lękiem, złością a depresją,
• pozytywny afekt rzadko trwa na tyle długo, aby rozpoznać hipomanię,
• większa impulsywność, skłonność do gniewu,
• niestabilność nastroju w ciągu dnia,
• niestabilność nastroju — stan przewlekły, a raczej cecha,
• większa reaktywność na bodźce zewnętrzne,
• odpowiedź raczej na sytuacje personalne,
• większa odpowiedź na stres, wrogość, odrzucenie,
• zły obraz swojej osoby,
• przenoszenie odpowiedzialności na innych,
• neuroobrazowanie: zmiany w podobnych obszarach — kora czołowa, ośrodki podkorowe (ciało migdałowate), ale mniej zaznaczone.

Choroba afektywna dwubiegunowa:

• depresja — długotrwałe epizody,
• bardziej wyrażony pozytywny afekt,
• oscylacja raczej między depresją a wzmożonym nastrojem,
• dłuższe okresy wzmożonego nastroju,
• niestabilność nastroju — cechy podobne (drażliwość, złość), ale pojawiają się „punktowo” i okresowo,
• nadmierna reakcja na bodźce również jest widoczna, ale w mniejszym stopniu,
• gniew bez powodu,
• pacjenci mogą rozwijać cechy osobowości niekorzystne (większa dysforia),
• sezonowość — na ile emocjonalna niestabilność jest podłożem, a na ile skutkiem?
• neuroobrazowanie — wyraźne zmiany, w tym istoty białej, gorsze funkcjonowanie poznawcze.

Nieprawidłowe funkcjonowanie poznawcze

– Jak mózg reaguje na stres i traumę? Stres może prowadzić do różnych zaburzeń, których objawy się na siebie nakładają. Genetyka i dotychczasowe doświadczenie życiowe modulują manifestacje psychiatryczne zaburzeń. Stres może doprowadzić do PTSD, depresji, ale również do zaburzeń typu borderline oraz objawów dysocjacyjnych. Od czego zależy, jaki kształt przyjmą ewentualne konsekwencje stresu? Znaczącym czynnikiem kształtującym długofalową reakcję na stres jest rodzaj oraz czas trwania bodźca, który go wywołał oraz predyspozycje genetyczne danej osoby — wskazuje prof. Szulc.

Jak zaznacza, badania dostarczają ciekawych informacji dotyczących związków pomiędzy objawami dysocjacyjnymi specyficznymi dla zaburzeń typu borderline a nieprawidłowym funkcjonowaniem poznawczym.

Nieprawidłowości w aktywności mózgu w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych dotyczą nie tylko obszarów odpowiedzialnych za przetwarzanie emocji, ale też ośrodków kontrolujących pamięć, uwagę, samoświadomość i funkcje poznawcze. Chodzi tu przede wszystkim o korę przedczołową (zarządza zachowaniem nakierowanym na cel, poznawczą regulacją impulsów i emocji), zakręt obręczy (kontrola inhibicyjna), dolny zakręt czołowy (zaburzenia uwagi i komunikacji), wyspę (identyfikacja znaczenia bodźców, poczucie własnego ciała), przedklinek i tylny zakręt obręczy (samoświadomość), zakręt robaczkowaty (zdolności językowe), ciało migdałowate, hipokamp i wzgórze.

– Zmiany w wyżej wymienionych obszarach i ośrodkach mózgu stanowią podłoże następnie obserwowanych przez psychiatrów objawów klinicznych. W BPD obserwujemy typowe dla tego zaburzenia nieprawidłowe schematy relacyjne, co wiąże się właśnie ze zmianami w korze przedczołowej. Pacjenci z zaburzeniem borderline wykazują również trudności w uczeniu się nakierowanym na cel, czego źródeł należy szukać w nieprawidłowościach w korze czołowej bocznej — podaje jako przykład prof. Szulc.

Borderline w nowej klasyfikacji ICD-11

Oficjalnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11 zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2022 r. Zmienia ona wiele w psychiatrii, w tym w postrzeganiu oraz podejściu diagnostyczno-terapeutycznym zaburzeń osobowości.

– W ICD-11 zmieni się podział zaburzeń osobowości, ale nadal możliwe będzie rozpoznawanie BPD. Kryteria diagnostyczne uwzględnione w nowej klasyfikacji są bardzo zbliżone do tych przedstawionych w klasyfikacji DSM-V, w praktyce klinicznej niewiele się więc zmieni. ICD-11 wprowadza bardzo ciekawe pod względem klinicznym rozwiązanie, a mianowicie podział dysfunkcji osobowości. Jest to oficjalne usankcjonowanie podejścia, którego słuszność intuicyjnie wyczuwali i stosowali psychiatrzy. W praktyce zdajemy sobie przecież sprawę z tego, że wśród populacji pacjentów z tą samą diagnozą BPD można wyróżnić chorych o różnym profilu i nasileniu objawów, a to z kolei wpływa na wybór strategii terapeutycznej. Istnieją osoby doświadczające trudności osobowościowych i charakteryzujące się pewnymi cechami niestabilności emocjonalnej, impulsywnością i obawą przed odrzuceniem. Zaburzenia osobowości mogą przebiegać w sposób łagodny, umiarkowany lub ciężki — wyjaśnia dr hab. n. med. Anna Mosiołek, specjalista psychiatrii.

Jak dodaje, podział ten ma implikacje kliniczne: w przypadku pacjentów o łagodnym przebiegu podstawą leczenia pozostaje psychoterapia, włączenie leków rekomenduje się w epizodach dekompensacji. Inaczej rzecz się ma z chorymi o przebiegu umiarkowanym i ciężkim, w przypadku których rośnie liczba doświadczanych kryzysów emocjonalnych i znaczące jest ryzyko zachowań samobójczych.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Co nowa klasyfikacja chorób ICD-11 zmieni w obszarze psychiatrii?

W przebiegu BPD z czasem dochodzi do remisji objawów

Dr Anna Mosiołek przyznaje, że wśród psychiatrów trwa dyskusja na temat związków BPD z chorobą afektywną dwubiegunową.

– Przebieg ChAD jest zbliżony do zaburzeń osobowości borderline, ale w przypadku BPD ma nieco bardziej sezonowy i cykliczny charakter. Co więcej, w przypadku trzech czwartych pacjentów objawy ustępują ok. 40 r.ż., choć pewne zachowania utrzymują się przez całe życie. Pierwsze pojawiają się już w dzieciństwie, ale ich apogeum występuje ok. 25 r.ż. Obecnie pojawia się w literaturze coraz więcej doniesień, zgodnie z którymi w wielu przypadkach postawienie diagnozy BPD może być zasadne nawet ok. 16 roku życia, nie zawsze więc konieczne wydaje się odwlekanie postawienia rozpoznania w czasie — mówi dr Anna Mosiołek.

Częstość występowania na przestrzeni życia wynosi 5,9 proc. BPD z podobną częstotliwością występują u kobiet, jak i u mężczyzn: to odpowiednio 6,2 oraz 5,6 proc. Warto też zauważyć, że samo trwanie w długotrwałej relacji z osobą cierpiącą na BPD bywa destrukcyjne: ok. 70 proc. bliskich tych pacjentów z czasem potrzebuje wsparcia psychiatrycznego.

Jak podkreśla dr Mosiołek, w ostatnich latach obalono powszechne niegdyś przekonanie, że diagnoza BPD oznacza trwałą niepełnosprawność. Tymczasem wyniki płynące z dziesięcioleci badań podważyły pogląd, jakoby BPD było chorobą chronicznie powodującą niepełnosprawność. Kilka prospektywnych badań kontrolnych wykazało, że większość pacjentów z BPD doświadcza remisji choroby, a wielu w przebiegu życia w pełny sposób zdrowieje. Przy czym remisja w tym kontekście nie oznacza całkowitego wycofania się objawów, a raczej spadek ich nasilenia. Objawy nasilają się i zanikają w miarę upływu czasu, choć bardziej ostre, behawioralne symptomy mają tendencję do szybszego ustępowania i rzadszych nawrotów.

– Wskaźnik remisji nie jest wcale niski, bo wynosi 88 proc. W przypadku większości pacjentów nasilenie objawów spadnie. Ostre symptomy, takie jak: samookaleczenia, groźby lub próby samobójcze, impulsywność — w większości przypadków zmniejszają się z czasem. Objawy afektywne odzwierciedlające obszary przewlekłej dysforii, takie jak: przewlekłe uczucie pustki, intensywny gniew lub głębokie porzucenie — w dużej mierze pozostają. Na te symptomy nakładają się inne dolegliwości psychiczne, ponieważ pacjenci z BPD dekompensują się wielowymiarowo. W zaburzeniu osobowości współistnieją więc ciężkie epizody depresji o charakterze psychotycznym, epizody psychotyczne przypominające te w przebiegu schizofrenii — mówi dr Anna Mosiołek.

Farmakoterapia może łagodzić objawy BPD

Ekspertka zaznacza, że zaburzenie BPD charakteryzuje się wysokim ryzykiem podejmowania zachowań ryzykownych i samobójczych, przy czym w kontekście tych drugich należy rozróżnić zachowanie ryzykowne od próby samobójczej.

– Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że pacjenci z osobowością typu borderline często podejmują tzw. niesamobójcze zachowania autoagreswyne przejawiające się np. samookaleczeniem. Dotyczy to nawet 84 proc. Natomiast próby samobójcze podejmuje szacunkowo od 3 do 10 proc. chorych. Niestety, nie istnieją dane, które potwierdzałyby skuteczność prewencji zachowań samobójczych, w tym hospitalizacji oraz farmakoterapii, w tej grupie pacjentów — wskazuje dr Mosiołek.

Co więcej, algorytmy oparte na analizie czynników ryzyka również nie pozwalają z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć, kto umrze w wyniku samobójstwa. Jak zaznacza dr Mosiołek, większość pacjentów, pomimo długotrwałego doświadczania myśli samobójczych oraz podejmowania prób, nigdy się nie zabija — choć nie oznacza to, że takie ryzyko można w ich przypadku lekceważyć.

Osobowość typu borderline może przebiegać z różnym nasileniem objawów, dobranie odpowiedniej strategii terapeutycznej jest więc uzależnione od ich obrazu klinicznego. Dr Mosiołek podkreśla, że poza rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) nie istnieją zalecenia precyzyjnie określające schemat prawidłowego postępowania.

Psychiatrzy do dyspozycji mają:

• oddziaływania psychoterapeutyczne,
• interwencje kryzysowe,
• leczenie farmakologiczne,
• terapię elektrowstrząsową,
• deprywację snu,
• EMDR
• suplementację kwasów Omega-3,
• dietę.

Zgodnie z zaleceniami APA, farmakoterapię w przebiegu BPD wykorzystuje się w leczeniu objawów w stanach zaostrzeń i dekompensacji. Wyróżniono trzy obszary objawów: afektywny, zaburzeń kontroli zachowań impulsywnych oraz zaburzeń spostrzegania i poznawczych.

– W przypadku zaburzeń afektywnych lekiem pierwszego rzutu są leki z grupy SSRI, w tym wenlafaksyna. Jeśli wyraźna jest u pacjenta komponenta lękowa, warto włączyć benzodiazepinę, zaś w przypadku nasilenia zachowań agresywnych — lek z wyboru z grupy SSRI, ewentualnie dodanie małych dawek leków przeciwpsychotycznych. Inhibitory MAO nie są rekomendowane ze względu na interakcje lekowe. W leczeniu II rzutu rekomenduje się leki normotymiczne oraz elektrowstrząsy. Pojawiają się pojedyncze doniesienia potwierdzające ich skuteczność w terapii ciężkich epizodów dekompensacji afektywnych z objawami wytwórczymi — wyjaśnia dr Mosiołek.

W przypadku pacjentów, u których dominują zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych (próby samobójcze, samookaleczenia) zaleca się włączenie leków z grupy SSRI oraz, w drugim kroku, dołączenie niewielkich dawek neuroleptyków w niewielkich dawkach. W sytuacji uzyskania jedynie niewielkie poprawy warto dołączyć lit jako potencjalizację. Gdy farmakoterapia z wykorzystaniem SSRI okazuje się nieskuteczna, można rozważyć ich odstawienie i zastąpienie inhibitorami MAO, lekami normotymicznymi lub neuroleptykami atypowymi. U pacjentów wymagających leczenia zaburzeń poznawczych i spostrzegania zaleca się niewielkie dawki neuroleptyków. Dr Mosiołek podkreśla przy tym, że podstawowym ograniczeniem rekomendacji APA jest to, że opierają się one o wyniki badań z końca lat 90. Od tego czasu opublikowano 20 RTC badających stabilizatory nastroju (walproiniany, lamotryginę, topiramat), leki przeciwdepresyjne (fluwoksaminę, fluoksetynę), leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (arypiprazol, olanzapinę, zyprazydon) i kwasy tłuszczowe Omega-3.

– Odkrycia sugerują, że istnieje poparcie dla stosowania leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji, stabilizatorów nastroju oraz kwasów Omega-3. Niewielka ilość dostępnych informacji wskazywała na marginalne efekty leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych pierwszej generacji. Warto zauważyć, że unikanie porzucenia, stałe poczucie pustki, zaburzenia tożsamości i dysocjacja były objawami, w stosunku do których nie wykazano skuteczności farmakoterapii. Leczenie farmakologiczne BPD powinno być ukierunkowane na określone, dominujące u danego pacjenta objawy — podkreśla dr Anna Mosiołek.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas 47. Zjazdu Psychiatrów Polskich (8-11 czerwca 2022).

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Agata Szulc: nieleczona schizofrenia może skrócić życie nawet o kilkanaście lat

Prof. Agata Szulc: ciąża w przebiegu ChAD nie musi być powodem przerwania farmakoterapii