„Zawał serca dotyka co roku ok. 100 tys. Polaków, natomiast zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucna (ZP), czyli dwie składowe żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), odpowiednio 56 tys. i 35 tys.” — mówi prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska z Katedry i Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwionośnego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

W opinii prof. dr. hab. n. med. Witolda Tomkowskiego, prezesa Fundacji do Walki z Zakrzepicą Thrombosis, liczba przypadków ŻChZZ i związana z nią śmiertelność są w Polsce niedoszacowane, a sam problem wciąż niedoceniany — zarówno w społeczeństwie, jak i w środowisku lekarzy.

„Ok. 70 proc. przypadków ZŻG i ok. 80 proc. ZP przebiega bezobjawowo albo skąpoobjawowo. Tylko u mniej niż 50 proc. chorych zatorowość płucna jest rozpoznawana za życia, a badania pośmiertne są rzadko wykonywane — przypomina prof. Zawilska. — Nierozpoznana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w 24-34 proc. przypadków kończy się nagłym zgonem spowodowanym masywną zatorowością płucną”.

Skutki tworzenia się skrzepliny w żyle

ŻChZZ obejmuje dwa stany chorobowe:

Zakrzepicę żył głębokich polegającą na powstaniu skrzepliny w żyle (zwykle w nodze), która częściowo lub całkowicie blokuje przepływ krwi. Objawy ZŻG to ból, obrzęk, zaczerwienienie skóry wokół dotkniętego chorobą obszaru i rozszerzenie żył powierzchniowych. Ponadto skóra może być ciepła w dotyku.

Zatorowość płucną, będącą następstwem oderwania części skrzepliny w żyle. Po dotarciu do płuc skrzeplina może zatamować krążenie i doprowadzić do nagłego zgonu lub do uszkodzenia płuc, a w konsekwencji również do ciężkich zaburzeń pracy serca. Około 1/3 zgonów spowodowanych ŻChZZ jest następstwem zatorowości płucnej. Jeden na 10 zgonów szpitalnych jest skutkiem zatorowości płucnej.
ZŻG kończyn dolnych jest najczęstszym źródłem materiału zatorowego w płucach. Wysiew skrzeplin może odbywać się również z żył kończyn górnych, miednicy małej lub z żył jamy brzusznej.

Odległymi skutkami ŻChZZ bywa zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne i zespół pozakrzepowy u co najmniej 1/3 chorych, a także nawrotowe incydenty zakrzepowo-zatorowe, do których dochodzi u 30 proc. chorych po 8 latach.

Osoby szczególnie narażone

Wskazuje się trzy grupy czynników sprzyjających rozwojowi zakrzepicy. Są one związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych (uraz, nowotwór, operacja, przebyta zakrzepica tętnic, cewnik żylny), zaburzeniami przepływu krwi (ograniczona ruchomość czy unieruchomienie, ciąża, otyłość, ucisk na naczynie, porażenie nerwów) oraz wzrostem krzepliwości krwi (dziedziczne lub nabyte zaburzenia krzepnięcia, nowotwór, terapia estrogenami, otyłość).

„Szacuje się, że 59-75 proc. zachorowań na ŻChZZ ma związek z hospitalizacją. Większość hospitalizowanych chorych jest obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka, a zastosowanie właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej umożliwiłoby zapobiegnięcie wielu z tych powikłań” — mówi prof. Zawilska.

Pacjenci wysokiego ryzyka to chorzy poddawani poważnym zabiegom ortopedycznym, np. rekonstrukcji stawu biodrowego lub kolanowego. Ryzyko wystąpienia objawowej ŻChZZ po poważnym zabiegu ortopedycznym jest wyższe niż w przypadku populacji ogólnej przez przynajmniej dwa miesiące po operacji.

Opracowano prosty i klinicznie przydatny podział chorych na grupy małego, średniego i dużego zagrożenia zakrzepowego. Ułatwia on podjęcie decyzji co do wyboru rodzaju i intensywności profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednocześnie należy ocenić ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u danego pacjenta, a następnie poprzez ustalenie bilansu ryzyko zakrzepowe-ryzyko powikłań krwotocznych wybrać optymalny model profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Wykazano, że odpowiednie zapobieganie znacznie zmniejsza ryzyko ŻChZZ, a korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przewyższają ryzyko klinicznie istotnego, poważnego krwawienia.

Sposoby zapobiegania i leczenia

W 2012 r. ukazały się polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻchZZ, opracowane na podstawie wytycznych 9. Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i Trombolitycznego American College of Chest Physicians (ACCP), aktualnych wytycznych innych towarzystw naukowych oraz opinii polskich ekspertów.
Zgodnie z wytycznymi, w wielu wskazaniach podstawową metodą profilaktyki przeciwzakrzepowej pozostają heparyny drobnocząsteczkowe. Standardem postępowania w leczeniu pacjentów z ŻChZZ jest terapia dwulekowa — podawanie heparyny z następowym zastosowaniem antagonisty witaminy K, np. warfaryny.
Stosowane obecnie terapie mają pewne ograniczenia, które mogą się przyczyniać do ich niepełnej efektywności. Nowe doustne antykoagulanty (NOAC) niosą ze sobą obietnicę pokonania ograniczeń tradycyjnych leków przeciwkrzepliwych. Pozwala to na ich stosowanie w profilaktyce i leczeniu większej liczby stanów zakrzepowo-zatorowych.
Korzyści ze stosowania NOAC obejmują przewidywalne działanie przeciwkrzepliwe bez konieczności śledzenia parametrów układu krzepnięcia, częstej zmiany dawki, niskie ryzyko wystąpienia interakcji z innymi lekami, a także brak ograniczeń żywieniowych.
NOAC zostały zatwierdzone do stosowania w profilaktyce ŻChZZ u dorosłych pacjentów poddawanych operacji rekonstrukcyjnej stawu biodrowego lub kolanowego. Ponadto w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka oraz w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, a także w profilaktyce nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u dorosłych.

Badanie opinii
Co Polacy wiedzą o zakrzepicy

81 proc. Polaków nie uważa zakrzepicy za największe zagrożenie dla życia — wynika z badania przeprowadzonego przez instytut badawczy ICM w 20 krajach w lipcu-sierpniu 2014 r. na zlecenie firmy Bayer. Tymczasem obecnie w UE więcej osób umiera z powodu zakrzepicy niż łącznie na AIDS, raka piersi, raka prostaty i z powodu wypadków drogowych.

Świadomość Polaków dotycząca zakrzepicy żył głębokich oraz zatoru tętnicy płucnej jest stosunkowo wysoka — blisko 3/4 badanych zdaje sobie sprawę z istnienia co najmniej jednej z nich, wiedzę na temat obu chorób deklaruje już tylko nieco ponad 1/4 badanych. Na tle innych nie wypadamy najgorzej — zajmujemy 13. miejsce wśród 20 badanych społeczności. Najbardziej wyedukowani są Holendrzy, Brytyjczycy i Finowie, najgorzej natomiast Brazylijczycy, Turcy i Japończycy.
Polacy pytani o to, co powoduje powstawanie zakrzepicy żył głębokich lub zatoru tętnicy płucnej, najczęściej wymieniali: nadwagę i otyłość — 70 proc. badanych, palenie — 61 proc. oraz brak ruchu — 60 proc.

Jak zmniejszyć koszty powikłań
Amerykanie i Brytyjczycy stawiają na profilaktykę szpitalną

Diagnostyka i leczenie pacjentów z ŻChZZ są kosztowne. Całkowity przybliżony koszt leczenia związanego z ŻChZZ w Europie to 3,1 mld euro rocznie. Roczny koszt postępowania w ŻChZZ o dowolnym podłożu w Europie został oszacowany na ok. 4 tys. euro na pacjenta.

Amerykanie obliczyli, że w ich kraju roczne koszty zaniechania profilaktyki ŻChZZ w czasie pobytu chorych w szpitalu wynoszą 4,5-14,2 mld dol. W związku z tym od 2010 r. koszty powikłań, które wyniknęły z braku odpowiedniej profilaktyki przeciwzakrzepowej, nie są refundowane szpitalom przez instytucje ubezpieczeniowe. W Wielkiej Brytanii szpitale, które stosują skuteczne metody profilaktyki ŻChZZ u ponad 90 proc. hospitalizowanych, otrzymują specjalne dofinansowanie.

 

 

„Zawał serca dotyka co roku ok. 100 tys. Polaków, natomiast zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucna (ZP), czyli dwie składowe żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ), odpowiednio 56 tys. i 35 tys.” — mówi prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska z Katedry i Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwionośnego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

W opinii prof. dr. hab. n. med. Witolda Tomkowskiego, prezesa Fundacji do Walki z Zakrzepicą Thrombosis, liczba przypadków ŻChZZ i związana z nią śmiertelność są w Polsce niedoszacowane, a sam problem wciąż niedoceniany — zarówno w społeczeństwie, jak i w środowisku lekarzy.„Ok. 70 proc. przypadków ZŻG i ok. 80 proc. ZP przebiega bezobjawowo albo skąpoobjawowo. Tylko u mniej niż 50 proc. chorych zatorowość płucna jest rozpoznawana za życia, a badania pośmiertne są rzadko wykonywane — przypomina prof. Zawilska. — Nierozpoznana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w 24-34 proc. przypadków kończy się nagłym zgonem spowodowanym masywną zatorowością płucną”.Skutki tworzenia się skrzepliny w żyleŻChZZ obejmuje dwa stany chorobowe: Zakrzepicę żył głębokich polegającą na powstaniu skrzepliny w żyle (zwykle w nodze), która częściowo lub całkowicie blokuje przepływ krwi. Objawy ZŻG to ból, obrzęk, zaczerwienienie skóry wokół dotkniętego chorobą obszaru i rozszerzenie żył powierzchniowych. Ponadto skóra może być ciepła w dotyku.Zatorowość płucną, będącą następstwem oderwania części skrzepliny w żyle. Po dotarciu do płuc skrzeplina może zatamować krążenie i doprowadzić do nagłego zgonu lub do uszkodzenia płuc, a w konsekwencji również do ciężkich zaburzeń pracy serca. Około 1/3 zgonów spowodowanych ŻChZZ jest następstwem zatorowości płucnej. Jeden na 10 zgonów szpitalnych jest skutkiem zatorowości płucnej. ZŻG kończyn dolnych jest najczęstszym źródłem materiału zatorowego w płucach. Wysiew skrzeplin może odbywać się również z żył kończyn górnych, miednicy małej lub z żył jamy brzusznej. Odległymi skutkami ŻChZZ bywa zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne i zespół pozakrzepowy u co najmniej 1/3 chorych, a także nawrotowe incydenty zakrzepowo-zatorowe, do których dochodzi u 30 proc. chorych po 8 latach.Osoby szczególnie narażone Wskazuje się trzy grupy czynników sprzyjających rozwojowi zakrzepicy. Są one związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych (uraz, nowotwór, operacja, przebyta zakrzepica tętnic, cewnik żylny), zaburzeniami przepływu krwi (ograniczona ruchomość czy unieruchomienie, ciąża, otyłość, ucisk na naczynie, porażenie nerwów) oraz wzrostem krzepliwości krwi (dziedziczne lub nabyte zaburzenia krzepnięcia, nowotwór, terapia estrogenami, otyłość).„Szacuje się, że 59-75 proc. zachorowań na ŻChZZ ma związek z hospitalizacją. Większość hospitalizowanych chorych jest obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka, a zastosowanie właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej umożliwiłoby zapobiegnięcie wielu z tych powikłań” — mówi prof. Zawilska.Pacjenci wysokiego ryzyka to chorzy poddawani poważnym zabiegom ortopedycznym, np. rekonstrukcji stawu biodrowego lub kolanowego. Ryzyko wystąpienia objawowej ŻChZZ po poważnym zabiegu ortopedycznym jest wyższe niż w przypadku populacji ogólnej przez przynajmniej dwa miesiące po operacji. Opracowano prosty i klinicznie przydatny podział chorych na grupy małego, średniego i dużego zagrożenia zakrzepowego. Ułatwia on podjęcie decyzji co do wyboru rodzaju i intensywności profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jednocześnie należy ocenić ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u danego pacjenta, a następnie poprzez ustalenie bilansu ryzyko zakrzepowe-ryzyko powikłań krwotocznych wybrać optymalny model profilaktyki przeciwzakrzepowej. Wykazano, że odpowiednie zapobieganie znacznie zmniejsza ryzyko ŻChZZ, a korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przewyższają ryzyko klinicznie istotnego, poważnego krwawienia. Sposoby zapobiegania i leczeniaW 2012 r. ukazały się polskie wytyczne profilaktyki i leczenia ŻchZZ, opracowane na podstawie wytycznych 9. Konferencji Leczenia Przeciwzakrzepowego i Trombolitycznego American College of Chest Physicians (ACCP), aktualnych wytycznych innych towarzystw naukowych oraz opinii polskich ekspertów.Zgodnie z wytycznymi, w wielu wskazaniach podstawową metodą profilaktyki przeciwzakrzepowej pozostają heparyny drobnocząsteczkowe. Standardem postępowania w leczeniu pacjentów z ŻChZZ jest terapia dwulekowa — podawanie heparyny z następowym zastosowaniem antagonisty witaminy K, np. warfaryny. Stosowane obecnie terapie mają pewne ograniczenia, które mogą się przyczyniać do ich niepełnej efektywności. Nowe doustne antykoagulanty (NOAC) niosą ze sobą obietnicę pokonania ograniczeń tradycyjnych leków przeciwkrzepliwych. Pozwala to na ich stosowanie w profilaktyce i leczeniu większej liczby stanów zakrzepowo-zatorowych.Korzyści ze stosowania NOAC obejmują przewidywalne działanie przeciwkrzepliwe bez konieczności śledzenia parametrów układu krzepnięcia, częstej zmiany dawki, niskie ryzyko wystąpienia interakcji z innymi lekami, a także brak ograniczeń żywieniowych. NOAC zostały zatwierdzone do stosowania w profilaktyce ŻChZZ u dorosłych pacjentów poddawanych operacji rekonstrukcyjnej stawu biodrowego lub kolanowego. Ponadto w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u pacjentów z migotaniem przedsionków obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka oraz w leczeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej, a także w profilaktyce nawrotowej zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej u dorosłych.