Prof. Moniuszko: astma może ukrywać się pod płaszczykiem innych rozpoznań

Dla większości ludzi astma wciąż jest chorobą dość tajemniczą, a w dodatku w wielu przypadkach trudną do rozpoznania. Dlaczego?

Przede wszystkim należy podkreślić, że astma jest chorobą o niezwykle heterogennym przebiegu, chociaż pewne objawy występują częściej lub rzadziej u wszystkich chorych. Dotyczy to głównie napadowej duszności, połączonej z nieefektywnym kaszlem, świstami, furczeniami i uczuciem „grania” w klatce piersiowej. Zespół tych podstawowych objawów nie jest jednak normą. Regularnie występują one tylko u kilkunastu procent pacjentów, u których choroba ma cięższy, bardziej spektakularny przebieg. Istnieje jednak bardzo duża grupa chorych, u których astma ma łagodniejszy charakter, co nie oznacza, że nie stanowi ona zagrożenia dla zdrowia czy życia — zwłaszcza że bardzo łatwo umyka ona diagnozie, a tym samym nie jest odpowiednio leczona. To z kolei może doprowadzić do nagłego i niekontrolowanego jej zaostrzenia.
Co więcej, niektóre ze wspomnianych objawów mogą pojawiać się pojedynczo albo w sytuacjach, które pacjentom, a czasem również lekarzom, niekoniecznie kojarzą się z astmą. Choroba ta bowiem potrafi ukrywać się pod płaszczykiem szeregu innych rozpoznań. Najczęściej dotyczy to jednego z najpopularniejszych problemów zdrowotnych, jakim są infekcje dolnych dróg oddechowych, które de facto są również jedną z najczęstszych przyczyn wizyt ambulatoryjnych.

Czas wzmożonych infekcji dróg oddechowych to okres, w którym nieuświadomiona wcześniej astma potrafi się obudzić. Ale ponieważ budzi się w momencie występowania infekcji wirusowej, to na ogół myśli się już wtedy wyłącznie o wirusach, a nie o astmie. Pojawiające się objawy większość osób przypisuje ciężkiej infekcji, która obejmuje dolne drogi oddechowe, przebiega z gorączką, bólem gardła, dusznością, wspomnianym kaszlem, świstami, furczeniem, uczuciem ciężkości i „graniem” w klatce piersiowej. A tymczasem znaczna część tych objawów wynika z zaostrzenia astmy.

I co dalej?

Najczęściej u tych pacjentów diagnozowane jest zapalenie oskrzeli, a pacjenci nierzadko w takich sytuacjach sami usilnie proszą o przepisanie im antybiotyku. I tak się zdarza — często raczej z ostrożności niż realnej potrzeby. Po kilku czy kilkunastu dniach rzeczywiście objawy ustępują, nawet bez włączenia właściwego leczenia przeciwastmatycznego. Pacjent wtedy myśli sobie: „dostałem antybiotyk, poprawiło się”. I wytwarza się pewien schemat myślenia, który często bywa powielany w kolejnych miesiącach i latach. Tymczasem stan pacjenta poprawił się, ponieważ minęło zaostrzenie astmy, a nie dlatego, że zadziałał antybiotyk, który często w takich przypadkach nie ma nawet punktu zaczepienia, ponieważ infekcje zaostrzające przebieg astmy mają zwykle charakter wirusowy.

Na marginesie dodam, że już teraz, jako lekarze pracujący przede wszystkim w szpitalach, mierzymy się ze wszystkimi społecznymi i zdrowotnymi skutkami nadużywania antybiotyków, co w Polsce jest szczególnie dużym problemem. Konsekwencje są takie, że gdy pacjent naprawdę potrzebuje antybiotykoterapii, to lekarze bywają bezradni albo sięgają po coraz bardziej wysublimowane, ale też niekoniecznie bezpieczne i skuteczne kombinacje tychże leków.

W tym kontekście kwestia nierozpoznawalności astmy również jest ogromnym problemem, bo prowadzi do nie zawsze uzasadnionego stosowania antybiotyków. I odwrotnie: u osób, u których astma zostanie prawidłowo i w porę zdiagnozowana i u których będzie wprowadzone leczenie przeciwastmatyczne oparte na wziewnych glikokortykosteroidach, znacząco spada liczba zaostrzeń tych epizodów, traktowanych wcześniej jako zapalenia oskrzeli.

Pacjenci jednak nieufnie podchodzą do steroidoterapii.

Dzieje się tak, ponieważ padają ofiarą wielu uproszczonych opinii i zapominają, że w przypadku astmy mówimy o stosowaniu leków wziewnych w minimalnych dawkach, które swoje efekty wywierają jedynie w obszarze dolnych dróg oddechowych. Pacjenci często obawiają się o spadek odporności związany z przyjmowaniem steroidów wziewnych. Tymczasem jest wręcz odwrotnie. Przyjmowanie leków z tej grupy pozwala opanować przewlekły astmatyczny stan zapalny, uszkadzający dolne drogi oddechowe, a tym samym pozwala odbudować uszkodzoną barierę, chroniąca nas przed wirusami, zanieczyszczeniami, alergenami. I miejscowa odporność rośnie.

Innymi słowy, stałe stosowanie steroidów wziewnych sprawia, że chory przestaje mieć zaostrzenia astmy, które często były dotychczas błędnie diagnozowane jako zapalenia dolnych dróg oddechowych. A nawet jeżeli one się zdarzają, to są rzadsze i mają łagodniejszy przebieg. Warto przy tym tłumaczyć pacjentom, że steroidy wziewne, zwykle podawane w mikrodawkach, działają wyłącznie miejscowo, nie powodując praktycznie żadnych skutków systemowych. Tylko u pacjentów z ciężkim przebiegiem astmy dawki leków muszą być większe. Są to jednak chorzy, których staramy się leczyć nowymi lekami biologicznymi w ramach programów lekowych finansowanych przez NFZ.

Drugim problemem jest fakt, że wciąż większość społeczeństwa nie zdaje sobie sprawy, że astma jest przewlekłą chorobą zapalną. Oznacza to, że w dolnych drogach oddechowych cały czas toczy się mniejszy lub większy proces zapalny, który z tego względu trzeba cały czas gasić. To wymaga leczenia przewlekłego, a nie tylko objawowego w momencie zaostrzenia choroby.

Obrazowo można porównać błonę śluzową, która wyścieła drogi oddechowe, do rozległych torfowisk na bagnach biebrzańskich. Pożary torfowisk są bardzo częste, ale nie zawsze widoczne dla obserwatorów, ponieważ ogień początkowo dość długo tli się pod powierzchnią, zanim jakiś dodatkowy czynnik sprawi, że płomień zacznie obejmować wyższe piętra. Tym czynnikiem zapalnym u pacjenta z astmą może być kontakt z alergenem, zanieczyszczeniami powietrza lub wspomniana wcześniej infekcja wirusowa.

Na szczęście przyjmowanie mikrodawek steroidów wziewnych, działających tylko na poziomie dolnych dróg oddechowych, w większości przypadków potrafi zahamować ten proces. W grupie pacjentów regularnie stosujących te leki bardzo rzadko dochodzi do zauważalnych „pożarów”, czyli zaostrzeń choroby, zgodnie z zasadą: gram prewencji znaczy więcej niż kilogram interwencji. Niestety, wielu chorych przyjmuje tylko preparaty objawowe, rozszerzające oskrzela jedynie w momentach pojawienia się nasilonych objawów astmy.

Czym grozi brak wdrożenia odpowiedniej terapii?

W tzw. leczeniu ratunkowym, objawowym nie ma nic złego, jeżeli jest ono stosowane sporadycznie. Opieranie jednak całego leczenia wyłącznie na preparatach rozszerzających oskrzela sprawia, że w dłuższej perspektywie objawy astmy mogą się nasilać, co doprowadza do kolejnych, coraz silniejszych zaostrzeń choroby. Niestety, jak w wielu innych chorobach, często jest to spowodowane lękiem pacjentów przed stałym przyjmowaniem leków, zwłaszcza sterydów.

Tymczasem, tak jak wspomniałem, 80 proc. pacjentów ma astmę o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu, którą stosunkowo łatwo można kontrolować preparatami wziewnymi zawierającymi steroidy. Pamiętajmy też, że pacjenci z astmą to często osoby w tzw. wieku produkcyjnym, którzy nieleczeni lub źle leczeni z powodu tej choroby generują bardzo duże koszty dla systemu, zwłaszcza w okresie infekcyjnym. Tak jak wspomniałem, pacjenci ci w tym czasie bardzo często zgłaszają się do gabinetów lekarskich z powodu objawów zapalenia dróg oddechowych, tymczasem w rzeczywistości każda, nawet drobna infekcja wirusowa potrafi u nich wywołać zaostrzenie choroby podstawowej.

Ile osób w Polsce choruje na astmę?

Ok. 4 mln ma objawy astmy, z czego zdiagnozowanych jest ok. 2 mln, a w jakikolwiek sposób leczonych jest zaledwie ok. 1 mln chorych. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent z rozpoznaniem regularnie stosuje leki. Ponadto obecnie mniej niż połowa chorych na astmę otrzymuje odpowiednie leczenie przeciwzapalne, które jest zgodne z aktualną wiedzą na temat tej choroby. Szkoda, że tak mało, tym bardziej że mamy w rękach wszystkie narzędzia, by naprawdę skutecznie pomagać wszystkim pacjentom z astmą.

Wywiad został objęty patronatem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

PRZECZYTAJ TAKŻE: Co współczesna medycyna oferuje chorym na astmę ciężką? [WIDEO]