Recepta na sukces w pracy lekarza rodzinnego

Radź sobie sam

Choć jest chirurgiem, w stu procentach spełnia się jako lekarz rodzinny. Podchodzi do tej specjalności bardzo idealistycznie - uważa, że to wszechstronna i kompleksowa opieka nad pacjentem, rodziną i mikrospołecznością, obejmująca różnorakie aspekty życia, działania profilaktyczne i leczenie chorób. Może dlatego, że doktor Leszek Pałka pochodzi z rodziny lekarskiej od pokoleń i jak sam mówi - takie rozumienie medycyny rodzinnej drzemie w nim bardzo głęboko.

Kiedyś było zupełnie inaczej. Medycyna na poziomie ambulatoryjnym była raczej ogólna, nie tak poszatkowana na specjalizacje jak dziś. Nawet jeśli lekarz nie miał dokumentów potwierdzających jego kwalifikacje lekarza rodzinnego i nazywał się lekarzem ogólnym, przychodziły do niego całe rodziny. "Prowadziłem wtedy - tuż po stażu - przychodnię kolejową w powiatowym miasteczku - Ząbkowicach Śląskich. Leczyły się w niej całe rodziny kolejarskie: od noworodków do dziadków. Taki model opieki doskonale się sprawdzał. Niedobrze, że medycyna rodzinna została zepchnięta na margines" - mówi Leszek Pałka.

Urzędnik i ekonomista

Kiedy wyjechał z Ząbkowic Śląskich do Wrocławia, zdecydował się na zmianę profesji - został dyrektorem w urzędzie wojewódzkim. "Powstały izby lekarskie, zostałem delegatem jednej z nich i... tak się jakoś ułożyło. Zajmowałem się prawem, jego tworzeniem, byłem mocno zaangażowany w opracowywanie statutów, przygotowywanie ustawy o ZOZ-ach. Studiowałem ekonomię na Uniwersytecie Warszawskim i podyplomowo organizację ochrony zdrowia w Szkole Zdrowia Publicznego" - wspomina Leszek Pałka.

Zaczęły powstawać pierwsze NZOZ-y. Pojawiła się propozycja powołania do życia instytucji lekarza rodzinnego. "Pomyślałem, że do chirurgii raczej trudno mi już będzie wrócić, więc może specjalizacja z medycyny rodzinnej? Akurat w tym samym czasie okazało się, że dokładnie naprzeciwko gabinetu, w którym praktykowałem, jest przychodnia "do wzięcia". A ponieważ byłem dość znanym w okolicy lekarzem, zwrócono się do mnie z prośbą, bym ją przejął" - opowiada lekarz. Długo się nie zastanawiał.

Sam sobie sterem, żeglarzem, okrętem

Wtedy początki były zupełnie inne niż dziś - był rok 1999, dopiero wprowadzano system kas chorych. Nie było instytucji, które pomagałyby w zorganizowaniu ZOZ-u. O wszystkim trzeba było pomyśleć samemu. "Na szczęście miałem wystarczającą wiedzę i umiejętności, by poradzić sobie ze statutem, regulaminem i zarejestrowaniem praktyki w urzędach. Sam robiłem w niej remont, urządzałem, załatwiałem kredyty, organizowałem własny kapitał, zapożyczając się u krewnych, bo chciałem, aby praktyka była na wysokim poziomie" - mówi Leszek Pałka.

Następnym etapem było pozyskanie pacjentów. "Pomagali mi wszyscy: pielęgniarka, położna, a nawet moje dzieci, które były wtedy w szkole średniej. Wymyślałem mailing i w ten sposób rozsyłałem informacje. Znałem prawo, więc wiedziałem, do jakiego momentu mogę się posunąć, by go nie przekroczyć. Bardzo mi się wtedy przydały wszystkie dodatkowe umiejętności, które zdobyłem na szkoleniach, kursach podyplomowych, specjalizacjach" - ocenia.
Dość szybko udało się zgromadzić około 1800 pacjentów i tylu mniej więcej pozostało do dziś. Opiekuje się nimi wraz z pielęgniarką i położną, a także zmieniającymi się co jakiś czas rezydentami i stażystami, którzy dokształcają się, praktykując u doktora Pałki.

"Na początku mieliśmy do dyspozycji prosty sprzęt, który wtedy wydawał nam się supernowoczesny. Przez te wszystkie lata udało się jednak wyposażyć gabinet w aparat EKG, narzędzia, dzięki którym jesteśmy w stanie zaopatrzyć pacjenta z każdą raną czy złamaniem. Mamy butlę z tlenem, sprzęt resuscytacyjny, pulsoksymetr, otoskop, oftalmoskop, sigmoidoskop, narzędzia do gipsu, autoklaw. Możemy zaproponować pacjentowi elektroterapię i światłolecznictwo. Gdy przychodzi chory z ostrym zespołem bólowym, nie tylko zlecam mu terapię, ale robię ją na miejscu. Jeśli zjawi się pacjent z chorym stawem, zamiast kierować go do specjalisty, który zajmie się nim dopiero za kilka tygodni, mogę mu zaproponować fizykoterapię, która pomoże mu pozbyć się bólu. Mamy inhalatory, dzięki którym jesteśmy w stanie pomóc pacjentowi z zaostrzeniem astmy. Zanim podamy mu leki dożylnie, możemy mu zaproponować lek wziewny, który rozszerza oskrzela. Wszystko to w ramach NFZ" - wymienia właściciel prywatnej praktyki.

Gdyby państwo chciało pomóc...

Prowadzenie gabinetu lekarza rodzinnego nie jest jednak takie proste. Zdaniem Leszka Pałki, państwo nie wyjaśniło społeczeństwu, kim jest lekarz rodzinny i jaka jest jego rola. I na tym tle dochodzi często do konfliktów. "Państwo przerzuciło na nas swoją odpowiedzialność. Rozpoczęło proces reformy i urwało go w połowie. Nie określiło do końca reguł. Część pacjentów uważa więc, że należy im się wszystko i o każdej porze, niezależnie od tego, że nie są jedynymi pacjentami. Z tego powodu dochodzi do zgrzytów, nieporozumień, czasem obrzucają nas błotem" - żali się Leszek Pałka.

Mimo to jako lekarz czuje się spełniony. "Na początku jest do załatwienia mnóstwo formalności, potem pojawiają się problemy z kontraktami, rozliczeniami, zmianami druków w DOW NFZ, liczne problemy z ZUS-em. Taki gabinet to małe przedsiębiorstwo, ale wcale nie takie trudne do poprowadzenia. Jestem zadowolony. Stale rozwijam to, czego nauczyłem się na początku. Wciąż praktykuję chirurgię - co prawda małą, ale nie czuję, bym odstawał od kolegów. Praca, którą wykonuję, jest zdecydowanie łatwiejsza choćby od tej na izbie przyjęć. Znam swoich pacjentów, wiem, z czym do mnie przychodzą, rozpoznaję ich głos, gdy dzwonią i mówią, że źle się czują. To sympatyczna, w miarę bezpieczna i dająca dużo satysfakcji praca. Gdyby jeszcze państwo, zamiast rzucać kłody pod nogi, chciało nam pomóc..." - podsumowuje doktor Pałka.



Szukając nowych wyzwań

Kazimierz Piotrowicz jest pionierem medycyny rodzinnej w Małopolsce - jednym z pierwszych w Polsce specjalistów w tej dziedzinie. Od 1997 roku prowadzi swój gabinet w Zegartowicach - małej, oddalonej około 50 km od Krakowa wsi w powiecie myślenickim.

"Mój gabinet był drugim, który otwarto w naszym województwie. Obecnie jest to najstarsza praktyka lekarza rodzinnego, ponieważ kolega, który podpisał wówczas kontrakt jako pierwszy, wyjechał do Wielkiej Brytanii" - opowiada doktor Piotrowicz.

W Małopolsce pierwsze gabinety lekarzy rodzinnych uruchomiono dzięki wsparciu europejskiego funduszu PHARE. "Mój gabinet powstał w dawnym wiejskim ośrodku zdrowia, w którym pracowałem już od kilku lat jako lekarz internista" - wyjaśnia.
Powierzchnię ponad 60 mkw. przebudowano i dostosowano do potrzeb praktyki lekarza rodzinnego. Powstały gabinety: lekarski, zabiegowy, pielęgniarski oraz poczekalnia. Wyposażenie pochodziło z funduszu PHARE. Do praktyki dostarczono podstawowy sprzęt diagnostyczny oraz jedno stanowisko komputerowe. "Dziś mam sieć komputerową z funkcjonalnym programem do obsługi gabinetu, czym wciąż nie wszyscy lekarze mogą się pochwalić" - podkreśla Kazimierz Piotrowicz.

Systematycznie inwestuje w wyposażenie swojej praktyki. Z darowizny używane są już tylko leżanka oraz stolik do badania niemowląt, niestety, coraz rzadziej potrzebny. Przyrost naturalny, nie tylko w tym rejonie, wyraźnie maleje.

Pod opieką lekarza rodzinnego w Zegartowicach pozostaje około 2600 pacjentów z ośmiu wsi. Gabinet otwarty jest od godziny 8.00. Kilka godzin w przychodni, potem wizyty domowe, na które trzeba czasem dojechać nawet kilkanaście kilometrów. Po południu znowu gabinet. Do swojej praktyki doktor Piotrowicz dojeżdża codziennie z Krakowa, co bywa uciążliwe zwłaszcza zimą. Na swoim terenie jest więc cały dzień - bez przerwy na obiad we własnym domu.

"Początki pracy były fascynujące. Tworzyliśmy coś zupełnie nowego, miałem mnóstwo projektów, mnóstwo pomysłów i rzeczy do zrobienia, to był żywioł" - opowiada lekarz.

Postawił wszystko na jedną kartę - nie było odwrotu. Pewnie, że pojawiły się obawy o przyszłość, ale nie brakowało wiary w sukces. Pierwszy kontrakt doktor Piotrowicz zawarł z Urzędem Wojewódzkim w Krakowie: "Mieliśmy większą niż dziś samodzielność, otrzymaliśmy nawet środki na zakontraktowanie świadczeń specjalistycznych" - wspomina.

Za to podpisany wówczas kontrakt nie obejmował całodobowego dyżuru - pogotowie rozwiązywało problem zachorowań poza godzinami pracy lekarza rodzinnego, który jednak i tak czuł się, podobnie jak dziś, stale odpowiedzialny za pacjenta.

Potem pojawiły się kasy chorych - w Małopolsce kasa miała opinię stosunkowo hojnej. Kolejne lata to eksperyment z Narodowym Funduszem Zdrowia, trudno powiedzieć, czy już zakończony.
"Trudno też ocenić, kiedy było korzystniej finansowo - ze względu na nieporównywalność zakresów i treści kontraktów. Na pewno na początku decydenci wysoko oceniali rolę lekarzy rodzinnych w systemie. Warunki stwarzane przez te kontrakty najlepiej wprowadzały idee medycyny rodzinnej. Nasze kompetencje były większe, bardziej odpowiadało to mojemu wyobrażeniu tej idei"- mówi Kazimierz Piotrowicz.

Po tylu latach w dobrze zorganizowanej praktyce mogłaby się też pojawić rutyna, lecz nieustannie wprowadzane przez NFZ zmiany w zasadach funkcjonowania i finansowania podstawowej opieki zdrowotnej dostarczają sporą dawkę emocji. Tylko szkoda, że kolejne reformy zamiast służyć rozwojowi medycyny rodzinnej, raczej jej szkodzą.

"Trochę się zawiodłem" - komentuje jeden z pionierów tej dziedziny w naszym kraju, szukając jednak dla siebie nowych wyzwań. Konieczność i chęć stałego podnoszenia kwalifikacji i kompetencji skłoniły 55-letniego doktora Piotrowicza do otwarcia specjalizacji z medycyny pracy, choć lekarz rodzinny z Zegartowic jest już specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, medycyny ogólnej oraz medycyny rodzinnej. "Przyda mi się tutaj specjalizacja o takim profilu. Po co pacjenci mają szukać lekarza w Myślenicach lub Krakowie, skoro mogę im zrobić badania w moim gabinecie" - uzasadnia swój wybór.


Kto nie ryzykuje...

Tamara Klimiuk i Hanna Kulpa przez kilka lat pracowały razem w przychodni Miejskiego ZOZ-u w Białymstoku. Internista i pediatra czuły, że razem mogą zrobić coś więcej. W 1999 roku podjęły decyzję, że zakładają własną praktykę lekarza rodzinnego. W styczniu 2000 roku przyjęły pierwszych pacjentów.

"Byłyśmy jednymi z pierwszych lekarzy, którzy w tamtym okresie odchodzili z MZOZ-u i zakładali własne przychodnie. Był to czas, gdy zmieniało się podejście do podstawowej opieki zdrowotnej, a szansy na szybką reformę MZOZ-u nie było. Zdecydowałyśmy się na własną działalność" - opowiadają lekarki.

We dwie łatwiej

Akurat budowano w Białymstoku osiedle Komunalnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego. Gotowe były już cztery bloki, zarząd KTBS-u ogłosił przetarg na prowadzenie gabinetu lekarza rodzinnego. Oferował pomieszczenia dostosowane do potrzeb takiej praktyki. "Złożyłyśmy ofertę i wygrałyśmy. Chyba przekonałyśmy ich do siebie swoimi kwalifikacjami" - śmieją się.
Nic dziwnego, obie miały specjalizacje z medycyny rodzinnej. Dodatkowo doktor Hanna Kulpa to specjalista II stopnia z pediatrii. Miała za sobą 17-letnią praktykę zawodową; pracowała w Klinice Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz w MZOZ-ie, prowadziła prywatną praktykę. Doktor Tamara Klimiuk, specjalista I stopnia z interny, miała z kolei dziewięcioletnie doświadczenie w pracy w MZOZ-ie i prywatnej praktyce. Poza kwalifikacjami obie panie miały też wielki zapał do tego, co robią.

Wygranie przetargu oznaczało konieczność zebrania zespołu ludzi, którzy chcieliby pracować w nowej poradni, a także jej wyposażenia. Lekarki wykazały się tu sporą operatywnością. Wiele sprzętów trafiło do ich gabinetu dzięki likwidacji przyzakładowych przychodni. "Odkupiłyśmy stamtąd trochę aparatury - mówi Hanna Kulpa. - Szukałyśmy też innych okazji. Trochę sprzętu kupiłyśmy np. z rezerw Agencji Mienia Wojskowego. Od początku bardzo przychylne były nam władze KTBS-u, które pomagały nam zaistnieć na osiedlu".

Najtrudniejszy pierwszy tysiąc

Reklama była im potrzebna, bo wyszły z MZOZ-u, pozostawiając w nim swoje listy pacjentów. Musiały stworzyć własną bazę od początku. Okazało się jednak, że część ich dotychczasowych podopiecznych przeszła za nimi do nowej przychodni, innych trzeba było do siebie przekonać. "Ale jakoś nam się to udawało. Pamiętam, że pierwszy kontrakt z kasą chorych miałyśmy na 965 pacjentów. Dzisiaj mamy ich pod opieką ponad 5 tysięcy" - zaznacza Tamara Klimiuk.

Pierwsze miesiące działania przychodni dla wielu pacjentów były zaskoczeniem. "Nie byli przyzwyczajeni, że lekarz wychodzi w ich kierunku. A my prowadziłyśmy wtedy wiele akcji profilaktycznych, organizowałyśmy białe soboty z udziałem onkologa, urologa czy położnej, brałyśmy udział w osiedlowych imprezach. Jako pierwszy niepubliczny ZOZ prowadziłyśmy program kardiologiczny finansowany ze środków miasta, wcześniej takie programy miały tylko przychodnie MZOZ-u. Przekonałyśmy jednak lekarza miejskiego, że my też zajmujemy się mieszkańcami Białegostoku. I dostałyśmy umowę" - podkreślają.

Ich NZOZ był też jednym z pierwszych w mieście, który zawarł umowę z Branżową Kasą Chorych, mimo że miał już kontrakt z Podlaską Kasą Chorych. "Naszym argumentem w negocjacjach było to, że mając umowę z tak dobrym ZOZ-em jak nasz, Branżowa Kasa Chorych oszczędzi na specjalistach i szpitalach - wspominają z uśmiechem lekarki. - Widać ten argument okazał się trafny, bo dostałyśmy kontrakt, mimo że "branżowych" pacjentów była wtedy naprawdę garstka".

NZOZ Bacieczki i jego filia

Spółka obu pań, działająca pod nazwą NZOZ Bacieczki, wciąż się rozwija. Pacjenci mają możliwość wykonania na miejscu podstawowych badań, m.in. EKG, spirometrii, pomiarów hemoglobiny glikowanej, cukru, CRP, analizy moczu. Wielu podopiecznych zawdzięcza lekarkom nie tylko zdrowie, ale i życie, bo wiele chorób wykryły u nich we wczesnym stadium.

Ostatnio otworzyły filię swojej praktyki, kilkaset metrów dalej. Mieści się w niej gabinet dzieci zdrowych. "Nasi pacjenci to głównie młodzi ludzie, mamy sporo dzieci i noworodków. Bywało nam ciasno. Teraz w filii przyjmujemy dzieci zdrowe, wykonywane są tam szczepienia. To większy komfort i dla nich, i dla nas" - przekonują właścicielki NZOZ-u.

Od stycznia br. przyjmują w nim logopedzi, na podstawie kontraktu z NFZ. "Mamy pod opieką sporo dzieci, którym potrzebna była terapia logopedyczna. Poradnia logopedyczna cieszy się bardzo dużym zainteresowaniem" - podkreśla Hanna Kulpa.

Grunt to zgrany zespół

Obie lekarki nie tylko leczą, ale i szkolą młodych ludzi z zakresu medycyny rodzinnej: studentów medycyny, stażystów i rezydentów. Same też stale się dokształcają. Tamara Klimiuk była np. dwa razy w Anglii na szkoleniach dla lekarzy rodzinnych, zrobiła dwójkę z interny. Hanna Kulpa lubi zaglądać do klinik, zamierza zrobić kurs z wczesnej interwencji psychiatrycznej małych dzieci. Obie skończyły studia podyplomowe z zarządzania, poznały podstawy ekonomii i PR. "Nie myślałyśmy, że kończąc medycynę będziemy musiały uczyć się kiedyś także biznesowego spojrzenia na praktykę" - podkreślają.

Po dziewięciu latach wspólnej pracy w NZOZ-ie są pewne, że robią to, co lubią, choć czasem kosztem własnej rodziny i życia prywatnego. "Tu wszystko jest na naszej głowie. Na pewno prościej jest pracować na etacie i nie przejmować się np. przepaloną żarówką. My o wszystkim musimy myśleć same" - mówią.
Od początku bardzo wspierały je rodziny. Syn Hanny Kulpy przez siedem lat był "informatykiem" w NZOZ-ie, mąż Tamary Klimiuk pomaga usuwać drobne awarie. Lekarki przekonały się też, że aby mieć chwilę dla siebie i rodziny, muszą rozbudowywać zespół. Kilka lat temu dołączyła do nich trójka lekarzy. "Od początku mamy też świetną grupę pielęgniarek i położną. Wszyscy stanowimy zgrany zespół. Ufamy sobie" - zapewniają.

Lekarki mają ogromną satysfakcję z wykonywanej pracy, ale przyznają, że kiedyś było im łatwiej. "Miałyśmy więcej siły i zapału, było też zdecydowanie mniej spraw formalnych do załatwienia i dokumentów do wypełnienia. Zakładając praktykę, sporo ryzykowałyśmy. Wkładałyśmy w to własne pieniądze. Musiałyśmy się nauczyć wielu rzeczy. Poświęciłyśmy poradni kawał życia. Ale mamy też świadomość, że się sprawdziłyśmy" - dodają.