Sukces w leczeniu ciężkiego zakażenia Clostridium difficile

Pierwszy w Polsce udany zabieg transferu mikrobioty jelitowej od spokrewnionego dawcy przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie.

Zabieg został przygotowany przez zespół specjalistów: dr. Andrzeja Dubaniewicza, ordynatora Oddziału Chorób Wewnętrznych, dr. Adama Hermanna, przewodniczącego zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, dr. Pawła Grzesiowskiego, konsultanta szpitala, mgr Katarzynę Nastały, pielęgniarkę epidemiologiczną, oraz mgr Mariannę Morawską z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej.

Przeprowadzono go u 83-letniej pacjentki hospitalizowanej w Oddziale Chorób Wewnętrznych od sierpnia 2012 r. z powodu ciężkiego obustronnego zapalenia płuc i migotania przedsionków, leczonej empiryczne ceftriaksonem, u której w drugim tygodniu pobytu rozwinęła się ciężka biegunka wywołana przez Clostridium difficile. Mimo leczenia metronidazolem, następnie wankomycyną w standardowych schematach, nie uzyskano poprawy klinicznej. Po 6 tygodniach utrzymującej się biegunki, w warunkach poważnego zagrożenia powikłaniami, wykonano przez sondę żołądkową transfer flory jelitowej uzyskanej od córki; biegunka ustąpiła w ciągu 7 dni.

Przed wykonaniem zabiegu uzyskano świadomą pisemną zgodę od biorcy i dawcy, wykonano wg protokołu badania dawcy w celu wykluczenia zakażenia: HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV, kiłą, pasożytami jelitowymi oraz C. difficile. Biorca przez 4 dni przed zabiegiem był przygotowany doustną wankomycyną w standardowej dawce. W ciągu kolejnych 3 miesięcy po zabiegu u pacjentki nie obserwowano nawrotu biegunki ani żadnych działań niepożądanych. Powyższy przypadek jest pierwszym opisanym w Polsce udanym zabiegiem transferu flory jelitowej od spokrewnionego dawcy wg procedury opracowanej przez polskich lekarzy.

Zakażenia szczepami Clostridium difficile – niedoszacowany problem

W ostatnich latach do ścisłej czołówki zakażeń związanych z opieką zdrowotną weszły infekcje wywołane przez toksynotwórcze beztlenowe laseczki C. difficile. W Polsce problem ten jest niedoszacowany, przede wszystkim z powodu niepełnej diagnostyki u pacjentów ze szpitalną biegunką. Jak wynika z badań ankietowych SHL, w wielu szpitalach diagnostyka biegunki szpitalnej nie obejmuje rutynowego wykonania testów w kierunku zakażenia C. difficile, co w obecnej sytuacji epidemiologicznej, gdy zachorowalność na tę postać zakażenia szpitalnego szacuje się przeciętnie na mniej więcej 10 przypadków na 1000 hospitalizacji w grupie pacjentów powyżej 65 lat, należy uznać za postępowanie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną.

Postać kliniczna zakażeń toksynotwórczymi szczepami C. difficile obejmuje bezobjawowe nosicielstwo, łagodną lub umiarkowanie nasiloną biegunkę oraz rzekomo błoniaste zapalenie jelita grubego, niekiedy o piorunującym przebiegu, zagrażającym życiu chorego. C. difficile odpowiada za prawie 30 proc. biegunek poantybiotykowych i jest najczęściej rozpoznawaną przyczyną zakaźnych biegunek w placówkach lecznictwa zamkniętego.

Coraz mniej skuteczna antybiotykoterapia w leczeniu zakażeń C. difficile

Typowe czynniki ryzyka zakażenia C. difficile obejmują:

• wiek powyżej 65 lat,
• wcześniejsze terapie antybiotykowe,
• choroby przewlekłe,
• odleżyny,
• odparzenia,
• częste hospitalizacje,
• pobyt w ośrodku opieki długoterminowej.

W wielu szpitalach dochodzi do powstawania ognisk epidemicznych ze względu na braki sprzętowe, niedobór personelu pomocniczego, opóźnione rozpoznanie biegunki poantybiotykowej, zaniedbania w procedurach higienicznych.

W leczeniu zakażeń C. difficile standardowo stosuje się celowaną antybiotykoterapię metronidazolem w I rzucie oraz wankomycyną w II rzucie. Jednak w wielu przypadkach dochodzi do nawrotów i przewlekłego nosicielstwa bakterii, które nie poddają się leczeniu, nawet najnowszymi antybiotykami. Wysokie koszty i wątpliwe efekty leczenia antybiotykami w postaciach nawrotowych i lekoopornych zachęcają do wykorzystania nieinwazyjnej procedury transferu flory jelitowej. Liczne publikacje wskazują na skuteczność tej metody na poziomie 80-90 proc.