Szpitale publiczne leczą i ratują życie, a prywatne spijają śmietankę? Rozstrzygnąć ten spór nie będzie łatwo

Struktura polskiego sektora szpitalnego pozostaje skomplikowana. W ramach jednego systemu ochrony zdrowia i rynku usług szpitalnych funkcjonują szpitale finansowane ze środków publicznych oraz te prywatne. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że szpitale prywatne również mogą posiadać kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ponadto szpital prywatny szpitalowi prywatnemu nierówny: w tym sektorze również istnieją placówki z bardziej rozbudowaną bazą łóżkową, starające się zapewnić pacjentom całodobową i kompleksową opiekę. Co jest osią sporu i jakich rozwiązań oczekują menedżerowie, którzy zarządzają szpitalami?

Szpitale publiczne chcą łatwej ścieżki dochodzenia zwrotu kosztów leczenia

Zdaniem Tomasza Kopca, dyrektora Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie, dyskusja wokół współistnienia szpitali prywatnych i publicznych w ramach jednego systemu jest w rzeczywistości debatą o tym, jakie zadania mają w nim do wykonania placówki finansowane ze środków publicznych, a jakie placówki z sektora prywatnego.

– W mojej ocenie dzisiaj zadania podmiotów prywatnych nie są precyzyjnie określone. Skutkiem tego szpitale prywatne i publiczne mają równy dostęp do finansowania publicznego, ale całkowicie odmienne cele do realizacji. Szpitale publiczne są zobowiązane do posiadania zaplecza umożliwiającego utrzymywanie gotowości do ratowania zdrowia i życia, co generuje bardzo wysokie koszty. Szpitale prywatne nie muszą z kolei realizować tak kosztownych procedur. Tymczasem, jeśli sektor prywatny twierdzi, że w zakresie lecznictwa stacjonarnego przysługują mu takie same uprawnienia jak placówkom publicznym, powinien zabezpieczać potrzeby pacjentów w pełnym zakresie, również tym najbardziej wymagającym i kosztochłonnym - mówi dyrektor Kopiec.

Jak podkreśla, dopiero wówczas szpitale prywatne zaczną odgrywać równorzędną rolę w systemie ochrony zdrowia.

– Co więcej, szpitale publiczne, w przeciwieństwie do placówek prywatnych, są zobowiązane do realizacji pełnego spektrum świadczeń, w tym tych najbardziej kosztownych, w ramach szpitalnych oddziałów ratunkowych - mówi.

W praktyce, jak wyjaśnia dyrektor Kopiec, wygląda to tak, że szpitale prywatne w razie pogorszenia stanu pacjenta lub wystąpienia powikłań doradzają mu udanie się np. na SOR szpitala publicznego, który nie może odmówić przyjęcia chorego.

– Jako Polska Federacja Szpitali nie zbieramy wprawdzie danych statystycznych dotyczących skali tego problemu, ale z sygnałów płynących od świadczeniodawców wiemy, że takie sytuacje mają miejsce - zaznacza dyrektor Kopiec.

Część placówek prywatnych, nieposiadających zaplecza umożliwiającego szybką reakcję na pogorszenie stanu chorego, podpisuje z partnerem publicznym umowę, która szczegółowo reguluje kwestię przekazywania pacjentów i zwrotu kosztów ich leczenia. Takie rozwiązanie dyrektor Kopiec uważa za uczciwe, ale jego zdaniem należy wypracować optymalne i transparentne rozwiązania na poziomie systemowym.

Najpilniejszego uregulowania wymaga obecnie kwestia prywatnego lecznictwa szpitalnego. Dyrektor Kopiec uważa, że jeśli ubezpieczony w systemie publicznym pacjent poddaje się leczeniu lub zabiegowi w systemie prywatnym i dochodzi u niego do rozwoju powikłań będących następstwem procesu terapeutycznego – koszty leczenia powikłań również powinna ponosić placówka prywatna.

– Jeśli zdarzy się natomiast tak, że chory jednak trafi na tę okoliczność do szpitala publicznego, to ten powinien mieć możliwość łatwego proceduralnie otrzymania zwrotu poniesionych kosztów leczenia pacjenta. Jako przykład podam sytuację, która miała miejsce w zarządzanej przeze mnie placówce. Do Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie trafił pacjent wcześniej leczony w placówce prywatnej. Na skutek powikłań, będących następstwem leczenia, chory doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, wymagał więc dalszego kosztownego leczenia, które było już realizowane przez szpital publiczny. Prywatny szpital po kilku miesiącach zwrócił naszej placówce poniesione koszty leczenia pacjenta, jednak było to spowodowane przede wszystkim faktem, że chory, będący cudzoziemcem, nie posiadał ubezpieczenia. W przypadku pacjentów posiadających ubezpieczenie lub będących obywatelami państwa należącego do UE, placówka publiczna byłaby zobowiązana do ich przyjęcia w sytuacji zagrożenia życia lub gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia. Znacznie trudniej byłoby jednak w takiej sytuacji domagać się należnej rekompensaty - wskazuje dyrektor Kopiec.

Mimo tych różnic i trudności widzi on jednak wspólny mianownik i przestrzeń do dyskusji nad wyraźnym i precyzyjnym formułowaniem zadań stojących pomiędzy tymi bardzo ważnymi ogniwami systemu.

Współistnienie szpitali tak, ale na równorzędnych zasadach

W ocenie prof. Andrzeja Marszałka, zastępcy dyrektora ds. lecznictwa w Wielkopolskim Centrum Onkologii, w systemie ochrony zdrowia jest miejsce zarówno dla szpitali publicznych, jak i szpitali realizujących świadczenia komercyjnie – w całości lub w pewnych zakresach. Struktura własności szpitala nie powinna mieć wpływu na realizację świadczeń w ramach kontraktu z NFZ.

– Bez wątpienia jednak funkcjonowanie szpitali komercyjnych wymaga systemowej refleksji. Oczywistym pozostaje, że placówka realizująca świadczenia wyłącznie komercyjnie będzie inaczej niż szpital publiczny organizowała wewnętrzną strukturę i zasady wykorzystania zasobów kadrowych i infrastrukturalnych. Część placówek prywatnych realizuje świadczenia w ramach kontraktu z NFZ, ale tylko z wybranych zakresów. Na ogół w takich wypadkach placówki te wybierają wąski zakres kosztowo efektywnych i łatwych do wykonywania świadczeń - mówi prof. Marszałek.

W razie wystąpienia jakichkolwiek powikłań, których ryzyka nie da się całkowicie wyeliminować, pacjent i tak prędzej czy później trafi z sektora prywatnego do systemu publicznego. W większości przypadków będzie to chory kosztochłonny.

– Pytaniem nie jest więc to, czy szpitale publiczne i prywatne mogą współistnieć w ramach jednego systemu, ponieważ to rzecz oczywista, że mogą. Jeśli jednak w założeniu mają obejmować opieką podobną pulę pacjentów, zjawisko określane potocznie jako „wybieranie rodzynek z ciasta” należałoby ograniczyć. Szpitale prywatne i publiczne powinny działać w systemie publicznym na równorzędnych zasadach - zaznacza.

W ocenie prof. Marszałka system publiczny nie jest jednoznacznie rozgraniczony od sektora prywatnego. W wielu krajach Europy pacjenci są podzieleni pod kątem profilu posiadanego ubezpieczenia. Jak podkreśla, skutkiem braku jednoznacznego rozgraniczenia jest to, że dziś szpitale prywatne mogą przyjmować wybraną populację pacjentów, których leczenie będzie kosztowo efektywne, a rezygnować z przyjmowania pacjentów, których leczenie będzie drogie i potencjalnie obarczone wysokim ryzykiem powikłań.

– Szpitale realizujące wąskie zakresy świadczeń zwykle nie posiadają szerszego zaplecza umożliwiającego szybką reakcję w przypadku wystąpienia powikłań lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta. Z tego bierze się problem odsyłania pacjentów przez szpitale prywatne do placówek publicznych. Rozwiązanie problemu wymagałoby zmian w obowiązujących przepisach prawnych i zasadach kontraktowania świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a przede wszystkim szerokiej analizy struktury świadczeń realizowanych w sektorze szpitalnym z podziałem na świadczeniodawców publicznych i prywatnych oraz potrzeb zdrowotnych w tym zakresie. Warto przy tym zauważyć, że podmioty prywatne mogą niechętnie dzielić się takimi danymi, ponieważ mają one charakter biznesowy - zwraca uwagę prof. Marszałek.

Sektor prywatny: to szpitale publiczne są na uprzywilejowanej pozycji

O zdanie na ten temat zapytaliśmy również przedstawicieli sektora prywatnego, a konkretnie sieci Medicover i LUX Med, które rozwijają się także w sektorze usług szpitalnych.

Jak zauważa Maciej Mądrala, dyrektor Szpitali Grupy LUX MED, sektor szpitali prywatnych jest zróżnicowany pod kątem finansowania, profilu oraz zasobów kadrowo-infrastrukturalnych. Część szpitalnych placówek prywatnych realizuje świadczenia w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, podlega zatem cyklicznemu procesowi kontraktowania świadczeń. Z perspektywy tych szpitali podstawową bolączką pozostaje brak przewidywalności tego procesu.

– Szpitale prywatne nie mogą mieć pewności co do wysokości kontraktu, długości obowiązywania umowy ani nawet tego, czy taki kontrakt z NFZ uda się uzyskać. Brak gwarancji stabilnego finansowania powoduje, że większość placówek nie jest w stanie stworzyć i wdrożyć długoterminowej strategii działania i rozwoju. Tych trudności nie doświadczają placówki publiczne zakwalifikowane do sieci szpitali - mówi Maciej Mądrala.

Efektem przyjętej zasady kontraktowania jest to, że zdecydowana większość szpitali prywatnych to placówki małej lub średniej wielkości. Stworzenie i utrzymywanie dużej placówki wieloprofilowej wymaga wielomilionowych inwestycji, a więc gwarancji stałego finansowania.

– Pod tym względem szpitale finansowane ze środków publicznych pozostają na uprzywilejowanej pozycji. Co więcej, zasady przyjęte w konkursach ogłaszanych przez Fundusz na realizację określonych zakresów świadczeń również premiują podmioty duże, które mogą pozwolić sobie na kompleksowe wykonywanie pewnych usług zdrowotnych - wyjaśnia.

Jak zauważa, w konkursach premiowane jest np. utrzymywanie apteki szpitalnej, centrów urazowych czy realizacja części kosztochłonnych procedur m.in. z zakresu diagnostyki obrazowej. Na takim podejściu, jego zdaniem, również zyskują szpitale publiczne.

– W mojej ocenie twierdzenie, że szpitale prywatne „wybierają rodzynki z ciasta” i realizują wyłącznie świadczenia efektywne kosztowo jest nieuzasadnione. Szpitale Grupy LUXMED realizują zarówno świadczenia komercyjne, jak i te w ramach kontraktu z NFZ. Są to świadczenia z bardzo różnych zakresów chirurgii onkologicznej, kardiologii, ortopedii, intensywnej terapii, ginekologii, gastroenterologii, urologii, onkologii, okulistyki czy laryngologii, w tym także w trybie planowym i jednodniowym. Naszym podstawowym celem pozostaje zapewnienie pacjentowi w każdym z obszarów kompleksowej opieki - mówi Maciej Mądrala.

Jak zaznacza, dbałość o kompleksowość i jakość opieki to jednak rzecz absolutnie niezbędna dla szpitali prywatnych, które chcą pozyskać pacjentów. Jego zdaniem, wbrew obiegowym opiniom podmioty prywatne nie znajdują się wcale na rynku usług medycznych na uprzywilejowanej pozycji.

– Czas oczekiwania na diagnostykę i leczenie w szpitalach finansowanych ze środków publicznych skrócił się w wielu zakresach, coraz więcej świadczeń realizowanych jest bezlimitowo. Szpitale publiczne stanowią więc dla prywatnych poważną konkurencję w obszarze dostępności, to dlatego sektor prywatny musi konkurować jakością i kompleksowością. Wymaga to od nas stałych inwestycji - podkreśla Maciej Mądrala.

Zaznacza przy tym, że w placówkach grupy LUX Med na wypadek nagłego pogorszenia stanu zdrowia i ewentualnych powikłań zostały wypracowane procedury szczegółowo określające zasady postępowania, a personel został w nich przeszkolony. W placówkach funkcjonują dobrze zorganizowane oddziały opieki pooperacyjnej.

– W naszych szpitalach onkologicznych, gdzie świadczymy usługi medyczne w ramach kontraktów z NFZ, działa również oddział intensywnej terapii w ramach świadczeń gwarantowanych. Ponadto w Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie i szpitalu Swissmed w Gdańsku uruchomiliśmy całodobowe oddziały pomocy doraźnej. W szpitalu Grupy LUX MED w Katowicach całodobowo działa izba przyjęć przyjmująca pacjentów laryngologicznych, okulistycznych oraz z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej. Jest ona finansowana w ramach umowy z Funduszem - wyjaśnia.

Maciej Mądrala podkreśla jednak, że ma świadomość, że szpitale Grupy LUX MED nie są jeszcze tak dużymi ośrodkami o wieloprofilowym charakterze. Aby w pełni zabezpieczyć potrzeby pacjentów, placówki podpisują więc umowy partnerskie ze szpitalami publicznymi, które regulują zasady przekazywania pacjentów w medycznie uzasadnionych przypadkach.

– W mojej ocenie postulat stworzenia rozwiązania, które umożliwiałoby szpitalom publicznym uzyskanie od podmiotów prywatnych rekompensaty z tytułu opieki nad pacjentem z powikłaniami, będącymi następstwem leczenia przez placówkę prywatną, jest bardzo kontrowersyjny. Na podstawie własnego doświadczenia mogę ocenić, że takie przypadki zdarzają się bardzo rzadko – wówczas proces przekazania pacjenta reguluje umowa partnerska. Nie należy zapominać, że konieczność przekierowania pacjenta może wynikać z nagłego pogorszenia stanu pacjenta niezwiązanego z prowadzonym leczeniem, tym samym trudno przypisywać odpowiedzialność za tego typu sytuacje jakiejkolwiek placówce - uważa Maciej Mądrala.

Do szpital prywatnych też trafiają pacjenci, którzy wcześniej byli leczeni w szpitalach publicznych

Jak zaznacza Krzysztof Przyśliwski, dyrektor medyczny Szpitala Medicover, struktura właścicielska prywatnego sektora szpitalnego pozostaje zróżnicowana. Udział sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia także pozostaje zróżnicowany: na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej to nawet 80 proc. W szpitalnictwie ten udział jest niższy. W zależności od przyjętej metodologii liczenia szpitali publicznych działa w Polsce od 600 do 800. Liczbę szpitali prywatnych także szacuje się na kilkaset.

– Oczywiście, skala działalności i struktura szpitali prywatnych będzie w większości znacząco odmienna od tych publicznych. Zgodnie z obowiązującymi przepisami szpital to każda placówka posiadająca zarejestrowane łóżka szpitalne. Oczywiście, na rynku funkcjonują również szpitale prywatne z bardziej rozbudowaną bazą łóżkową. Placówki prywatne zabezpieczają ok. 15 proc. ogółu łóżek szpitalnych w Polsce. W tej chwili nie więcej niż 10 proc. wydatków NFZ jest przekazywanych na realizację świadczeń przez szpitale prywatne – prywatne w rozumieniu struktury właścicielskiej. Przez lata warunki przystąpienia do konkursów ogłaszanych przez Fundusz były takie same dla szpitali publicznych i prywatnych - mówi.

Podkreśla przy tym, że szpitale realizujące świadczenia wyłącznie komercyjnie to najczęściej małe placówki, dysponujące bazą od kilku do kilkunastu lub kilkudziesięciu łóżek. W większości to placówki o charakterze monoprofilowym, specjalizujące się w wykonywaniu określonych usług zdrowotnych.

Jak odpowiedziałby na zarzuty dyrektorów szpitali publicznych dotyczących “odsyłania” pacjentów i wybierania rodzynek z ciasta?

– Mam wrażenie, że obecnie nie dysponujemy miarodajnymi danymi, by należycie ocenić, na jaką skalę funkcjonują dziś na rynku takie szpitale. Chciałbym jednak zwrócić uwagę, że obecnie obowiązujące przepisy zezwalają na uruchomienie szpitala nieposiadającego w swoich strukturach np. oddziału intensywnej terapii czy izby przyjęć. Tego rodzaju działalność jest w pełni zgodna z obowiązującymi przepisami. Moim zdaniem jednak każdy szpital, również niewielka placówka realizująca świadczenia komercyjnie, powinien zabezpieczać pacjenta kompleksowo: albo posiadając odpowiednie zasoby, albo podpisując umowę z placówką partnerską - podkreśla Krzysztof Przyśliwski.

Jak mówi, w przebiegu leczenia realizowanego w ramach świadczeń komercyjnych będą się zdarzały powikłania – trudno ich ryzyko całkowicie wyeliminować. Jeśli powikłania zagrażają życiu, tacy chorzy będą trafiać do szpitali publicznych, które dysponują większymi zasobami kadrowymi i infrastrukturalnymi, a więc są w stanie przyjąć pacjenta w trybie nagłym.

– W większości to pacjenci objęci ubezpieczeniem zdrowotnym, szpitale publiczne mają więc obowiązek ich przyjąć. W moim odczuciu to jednak jednostkowe przypadki. Ponadto w Polsce działa naprawdę wiele dużych, mono- lub wieloprofilowych szpitali prywatnych, które zabezpieczają kompleksowo potrzeby zdrowotne pacjentów - podkreśla.

Jak dodaje, także szpitale publiczne są często zmuszone przekazać pacjenta, który się powikłał, do jednostek o wyższym stopniu referencyjności. W takich wypadkach nikt nie mówi o „odsyłaniu”.

– Ten medal ma też drugą stronę: zdarza się, że to do szpitali prywatnych trafiają pacjenci, których nie udało się wyleczyć w sektorze publicznym. W takich wypadkach pacjenci szukają wysokiej klasy specjalistów w sektorze prywatnym. Często to sami pacjenci wybierają leczenie w placówkach prywatnych, w poszukiwaniu lepszej jakości świadczeń i bezpieczeństwa ich realizacji - dodaje Krzysztof Przyśliwski.

Jeżeli część środowiska dyrektorów szpitali publicznych twierdzi, że powinno istnieć rozwiązanie, które umożliwiłoby placówkom publicznym łatwe uzyskanie rekompensaty za leczenie pacjentów z powikłaniami, będącymi następstwem pobytu w innej placówce – to zasadne, zdaniem Krzysztofa Przyśliwskiego, wydaje się pytanie, kto powinien taką rekompensatę wypłacać.

– Czy gdyby za leczenie, w wyniku którego wywiązałyby się powikłania, odpowiadałby inny szpital publiczny, dochodzenie rekompensaty również byłoby zasadne? Poza tym za każde zrealizowane świadczenie - także gdy dotyczy ono pacjenta wcześniej leczonego komercyjnie w innej placówce – szpital publiczny i tak otrzymuje „zapłatę” w ramach kontraktu z NFZ. Jak już wspomniałem, do szpital prywatnych trafiają pacjenci, którzy wcześniej byli leczeni w szpitalach publicznych, gdzie jednak nie udało się w ich przypadku uzyskać zakładanego celu terapeutycznego lub na skutek tego leczenia pojawiły się u nich różnorodne powikłania. Czy w takich wypadkach szpitale prywatne miałyby prawo dochodzić rekompensaty od placówek publicznych? W dyskusji nad takimi rozwiązaniami należy w mojej ocenie uwzględnić także perspektywę pacjentów. Czy pacjenci, którzy przeszli udany zabieg lub leczenie w sektorze prywatnym, choć jednocześnie posiadali ubezpieczenie zdrowotne, powinni mieć możliwość uzyskania zwrotu składki zdrowotnej? Idąc tym tokiem myślenia, sektor prywatny realizując świadczenia komercyjnie i lecząc pacjentów posiadających ubezpieczenie, odciąża system publiczny - ocenia Krzysztof Przyśliwski.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Szefowa resortu zdrowia: każdy szpital musi odpowiadać na potrzeby lokalnej społeczności