Zmianę guzowatą u dziecka usunięto, rozpoznając ostatecznie wyrośl kostno-chrzęstną. Po 6 miesiącach w obrębie pola operacyjnego ponownie pojawiło się skostnienie. Po zabiegu zaczęły występować kolejne zmiany guzowate w okolicy szyi.

W 2. roku życia u dziewczynki wykonano operację wrodzonej wady paluchów stóp, która polegała na ich skróceniu i koślawym ustawieniu. Operację powtórzono po 8 miesiącach, ponieważ w miejscu pola operacyjnego powstały dodatkowe kości, a zniekształcenie paluchów było większe niż przed zabiegiem chirurgicznym.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): problemy z postawieniem rozpoznania

Pediatra od pierwszego roku życia zaobserwował u dziewczynki ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa i w stawach biodrowych. Mała pacjentka była hospitalizowana na oddziale ortopedii. W wykonanym RTG stawów biodrowych stwierdzono poszerzone szyjki kości udowych, w USG stawów — niewielki wysięk. Rozpoznano zapalenie stawów biodrowych i wrodzone deformacje układu kostno-stawowego. Zastosowano leczenie na wyciągu kamaszkowym.

W 2. r.ż. dziewczynka przewróciła się. Doszło do urazu stawu kolanowego, wokół którego stworzył się duży obrzęk guzowaty o średnicy około 15 cm, obejmujący powierzchnię boczną i nadrzepkową. Od tego momentu zaczęły występować okresowe zmiany guzowate w obrębie karku, obręczy barkowej, klatki piersiowej i lędźwiowego odcinka kręgosłupa z postępującym ograniczeniem ruchomości w tych miejscach. Zmiany guzowate zmniejszały się i robiły twarde. Tworzyły się kości.

W 3. r.ż. dziewczynki w RTG kręgosłupa szyjnego opisano: kręgi na całej długości zniekształcone, pogrubiałe — dysplastyczne. Odcinkowo widoczne były zrosty kostne na poziomie C2-C3, a na poziomie C4-C5 i C5-C6 widoczne zrosty wyrostków kolczystych oraz pojedyncze mosty kostne na poziomie trzonów kręgów. Mama konsultowała dziecko u wielu chirurgów i ortopedów. Nikt nie potrafił postawić rozpoznania.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): pobyt pacjentki na oddziałach laryngologii i neurologii

W 4. r.ż. dziewczynka upadła na twarz, a po urazie pojawił się obrzęk w okolicy podżuchwowej i w obrębie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. W leczeniu zastosowano kołnierz ortopedyczny Schantza. Obrzęk powiększył się i dziecko z podejrzeniem nacieku zapalnego okolicy podbródkowej było hospitalizowane na oddziale laryngologii, gdzie na podstawie badania USG wysunięto podejrzenie ropnia. Na zaproponowane leczenie operacyjne matka nie wyraziła zgody w obawie przed procesem onkologicznym i faktem obserwowanych wcześniej i istniejących licznych twardych zmian guzowatych w obrębie grzbietu.

Z uwagi na zachowania autystyczne dziewczynkę hospitalizowano na oddziale neurologii dzieci, gdzie była konsultowana przez okulistę, endokrynologa, psychiatrę, genetyka, który zasugerował, że być może dziewczynka choruje na zespół Olliera. W kolejnych badaniach, wykonywanych przez lekarzy w licznych szpitalach, opisywano dodatkowe skostnienia u tej dziewczynki. Poza zespołem Olliera, nie postawiono innego rozpoznania. Dodatkowo uwagę zwracał stan psychiczny dziecka.

Mama szukała pomocy dosłownie wszędzie. W końcu zgłosiła się do naszej kliniki. Wcześniej kontaktowała się ze mną mailowo i telefonicznie. Kontakt uzyskała od pacjentów ze Stowarzyszenia FOP.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): objawy zaobserwowane u pacjentki

W momencie przyjęcia na oddział dziewczynka miała niespełna 5 lat. Była dzieckiem wycofanym, niespokojnym, płaczliwym, niechętnym do zabawy, smutnym i obawiającym się otoczenia. Nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Prezentowała klasyczne i bardzo zaawansowane zmiany typowe dla postępującego kostniejącego zapalenia mięśni.

W badaniu fizykalnym: paluchy z dodatkowymi skostnieniami, z wrodzoną koślawością, skrócenie kciuków, ograniczenie ruchomości w kręgosłupie szyjnym do ok. 10 stopni, ograniczenie skłonu do 60 stopni. Ograniczenie ruchomości w odcinku piersiowym i lędźwiowym, a także prawego i lewego stawu barkowego. Zgięcie w stawach barkowych wynosiło ok. 20 stopni, a odwodzenie ok. 30 stopni. Ograniczenie zgięcia w lewym stawie łokciowym.

Zmiany guzowate, twarde w okolicy lewej łopatki o średnicy ok. 15 cm oraz w okolicy lędźwiowej i przykręgosłupowo. Podobne zmiany guzowate w obrębie całej klatki piersiowej, głównie na plecach. Dodatkowe zgrubienie w okolicy stawu kolanowego, do którego doszło po urazie.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): szpitalna diagnostyka potwierdza rozpoznanie

W trakcie pierwszej hospitalizacji u dziewczynki wykonaliśmy badanie radiologiczne, które potwierdziło zmiany anatomiczne typowe dla FOP, czyli osteochondromy. Badanie ujawniło nawarstwienia okostne na bliższym proksymalnym odcinku kostki piszczelowej, krótkie, szerokie szyjki kości udowej, skrócenie paluchów i ich koślawe ustawienie oraz skrócenie paliczków kciuków. W odcinku szyjnym kręgosłupa były niskie trzony i wysunięte, długie wyrostki kolczyste.

W kolejnych badaniach radiologicznych zaobserwowaliśmy liczne dodatkowe kości. W rzucie tkanek miękkich widoczne były pasmowate cienie o wysyceniu kostnym, zlokalizowane obustronnie nadobojczykowo, dochodziły do tylnych odcinków pierwszych żeber tylno-bocznie i przebiegały wzdłuż kręgosłupa aż do dolnych biegunów łopatek. Skostnienia dodatkowe zobrazowano przykręgosłupowo w odcinku lędźwiowym od Th7 do L5. W górnym odcinku płuc były zmiany o charakterze niedodmowym.

Zmiany zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej dochodziły prawie do obręczy biodrowej. Ujawniono także nieregularne zwapnienia w powłokach brzusznych, na plecach oraz tkankach miękkich. Dziewczynka prezentowała bardzo zaawansowany proces chorobowy. Pobraną krew przesłaliśmy na badanie genetyczne w celu potwierdzenia choroby.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): pozytywne efekty zastosowanego leczenia

Ze względu na liczne zmiany guzowate, świadczące o zaostrzeniu choroby, w leczeniu zastosowano pulsy metyloprednizolonu jeszcze przed otrzymaniem wyniku badania genetycznego — z uwagi na klasyczny obraz choroby. Stan dziecka wyraźnie się poprawił, zmniejszyły się obrzęki tkanki podskórnej. Dziewczynka zaczęła chodzić po korytarzu, bawić się z innymi dziećmi.

Zastanawiałam się, czy jej wycofanie było związane z autyzmem, czy przewlekłym bólem. Zaostrzenia i obrzęki w FOP są bardzo bolesne. Pacjenci zwykle określają ból na 8-9 na 10 w wizualnej skali analogowej (VAS). Po wprowadzeniu terapii dziewczynka stała się pogodna i uśmiechnięta. Zmiany guzowate się zmniejszyły.

Pacjentka jest od roku pod naszą opieką. Niestety, co 2-3 miesiące występują kolejne zaostrzenia, pojawiają się nowe zmiany guzowate. Zazwyczaj chorym podajemy prednizon w dawce 2 mg/kg mc. w kuracji 4-dniowej. Czasem, jeśli zmiany guzowate się nie zmniejszają, kuracja przedłużana jest do 10 dni. Z uwagi na tak częste zaostrzenia dziewczynka przyjmuje małą dawkę prednizonu, dzięki temu zmniejszyła się u niej liczba zaostrzeń.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): choroba ultrarzadka z kostnieniem

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplasia ossificans progressiva, FOP) to choroba ultrarzadka. Występuje u 1 osoby na 2 mln. Objawem patognomonicznym jest obecność wrodzonych obustronnych koślawych paluchów. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się nieprawidłowości. Jedynie w okresach zaostrzeń obserwuje się podwyższone stężenie fosfatazy zasadowej, niekiedy także IL-6 i D-dimerów.

Wczesnym objawem jest kostnienie, które może być samoistne lub po drobnych urazach, np. upadkach, zastrzykach domięśniowych, minimalnych wstrząsach, jakich doznaje dziecko podczas zabawy (podrzucanie w wodzie, jazda na rowerze, gwałtowny krzyk, utrzymywanie otwartej buzi przez dłuższy czas, np. podczas konsultacji stomatologicznych). W okolicach zajętych procesem chorobowym występuje obrzęk z towarzyszącym bólem. Niekiedy to jest jedna zmiana guzowata o różnej średnicy, zwiększająca swoją objętość, niekiedy tych zmian guzowatych powstaje kilka.

Kostnienie, które może wystąpić w każdej okolicy ciała, prowadzi do stopniowego unieruchomienia pacjenta, do czego dochodzi w 2.-3. dekadzie życia. Najdłużej zostaje zachowana ruchomość w stawach nadgarstkowych, skokowych i drobnych stawach dłoni. Pacjenci umierają przedwcześnie w wieku ok. 40-50 lat, najczęściej z powodu zapalenia płuc powikłanego niewydolnością oddechową. Niekiedy u chorych dołącza się nadciśnienie płucne i niewydolność prawokomorowa.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): leczenie stanu zapalnego

Choroba ma podłoże genetyczne. Jej etiopatogeneza nie jest dokładnie poznana. Wiele badań i lata obserwacji pokazują, że w pierwszej fazie choroby dominuje proces zapalny, który manifestuje się występowaniem twardych, bolesnych zmian guzowatych tkanki podskórnej. Udokumentowano także udział szeregu komórek zapalnych, cytokin i czynników prozapalnych. Dlatego w terapii stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

W okresie zaostrzeń rekomenduje się użycie indometacyny, a w przypadku zmian guzowatych w obrębie tułowia i mniejszych stawów zalecany jest prednizon w dawce 2 mg/kg mc. przez 4 dni. W przypadku kolejnego zaostrzenia w tym samym miejscu kurację przedłuża się do 10 dni. Jeżeli dojdzie do zaostrzenia w obrębie żuchwy, szyi i dużych stawów, zalecane jest podawanie megadawek metyloprednizolonu: 10-20 mg/kg mc. w schemacie 1-3-5 dni.

W procesie zapalnym udowodniony jest także udział komórek tucznych, w związku z czym pacjenci przyjmują leki antyleukotrienowe (montelukast). Były próby podawania bisfosfonianów jako leków o działaniu przeciwzapalnym i hamującym angiogenezę oraz leków immunosupresyjnych i immunomodulujących. Są też kazuistyczne doniesienia dotyczące podawania nowoczesnych leków biologicznych.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): na horyzoncie terapie celowane

Stosunkowo niedawno, bo w 2006 r. dr Frederick Kaplan z zespołem odkryli, że przyczyną choroby jest mutacja w genie ACVR1, co pozwoliło na szukanie skuteczniejszych terapii celowanych. W tej chwili prowadzone jest badanie kliniczne z przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko aktywinie typu A, gdyż mutacja w genie ACVR1 koduje białko receptora dla aktywiny typu 1.

W rejestracji jest obecnie lek hamujący szlaki tworzenia kości. Wyniki badań są optymistyczne, ponieważ terapia hamuje postęp choroby.

W przypadku FOP kluczowa jest profilaktyka. Każdy uraz mechaniczny, przeciążenie, naciągnięcie mięśni, zabiegi chirurgiczne, iniekcje domięśniowe wywołują zaostrzenie choroby. Teoretycznie, jeśli powstają pomosty kostne między klatką piersiową a kością ramienną, to zabieg usunięcia dodatkowej kości zwiększyłby ruchomość w tym stawie. Ale jest to niemożliwe, ponieważ w miejscu pola operacyjnego powstaje jeszcze większe skostnienie. Być może leki te pozwolą na wykonywanie takich zabiegów. Ale to jest przyszłość i nasze marzenie.

Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (fibrodysplazja, FOP): zalecenia profilaktyczne

Dzieci z FOP należy chronić przed urazami i upadkami w trakcie nauki chodzenia oraz szczepić szczepionkami doustnymi i podskórnymi, a nie domięśniowymi. Należy unikać u nich zabiegów chirurgicznych i korekcyjnych, które przyczyniają się do powstawania kolejnych wyrośli kostnych.

Bardzo ważna jest odpowiednia opieka stomatologiczna z uwagi na to, że wszelkie przeciążenia, np. zbyt długie utrzymywanie otwartej jamy ustnej, może wywołać zaostrzenie choroby. Bardzo dobra higiena jamy ustnej, a także kontrola stomatologiczna są niezbędne także z uwagi na późniejsze ograniczenia w ruchomości żuchwy, jakich doświadczają chorzy.

Dzieci powinny być pod stałą kontrolą laryngologiczną ze względu na zrastania się kostek w uchu wewnętrznym i powstanie zaburzeń słuchu. Konieczne są też regularne badania spirometryczne w celu sprawdzenia postępujących zmian restrykcyjnych płuc oraz kontrole kardiologiczne.