Większość czynników ryzyka chorób dna miednicy ma charakter niemodyfikowalny

Jakie schorzenia zaliczamy do chorób dna miednicy?

Choroby dna miednicy to cały zespół schorzeń dotyczących wszystkich narządów zlokalizowanych w miednicy mniejszej. Ich rozwój może być konsekwencją defektów anatomicznych w zakresie struktur zamykających miednicę, czyli struktur mięśniowo-powięziowo-więzadłowych. Schorzenia dna miednicy mogą również wynikać ze zmian patologicznych w obszarze narządów znajdujących się w miednicy mniejszej, czyli dolnego odcinka układu moczowego, narządów płciowych i końcowego odcinka układu pokarmowego. Nie są to więc choroby jedynie dna miednicy, ale również narządów i układów zlokalizowanych w tym obszarze. Jest to bardzo szeroka kategoria schorzeń, zaliczamy do niej m.in. różne formy nietrzymania moczu czy stolca, zaburzenia statyki narządów miednicy (czyli wypadanie narządów miednicy, a więc pochwy, macicy, cewki moczowej, jelit czy odbytnicy). Chciałabym tu podkreślić, że nietrzymanie moczu traktujemy jako objaw, który może pojawić się w przebiegu bardzo wielu różnych schorzeń. Wśród chorób dna miednicy znajdują się także wszelkie schorzenia o podłożu infekcyjnym, zespoły bólowe, problemy zdrowotne wynikające z powikłań pooperacyjnych, ale też leczenia onkologicznego, takie jak zmiany popromienne, oraz zmiany patologiczne będące następstwem chemioterapii.

Jakie choroby dna miednicy występują w polskiej populacji najczęściej?

Choroby dna miednicy występują w polskiej populacji z taką samą częstością, jak w populacji ogólnej. W zależności od konkretnego schorzenia zapadalność w populacji kobiet dorosłych sięga 30 proc. Natomiast musimy pamiętać, że zapadalność rośnie wraz z wiekiem. Przykładowo, częstość występowania nietrzymania moczu oraz zaburzeń statyki narządów miednicy wśród kobiet po 50.-60. roku życia wynosi ponad 50 proc.

Jakie czynniki przyczyniają się do rozwoju chorób dna miednicy?

Większość czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi chorób dna miednicy ma charakter niemodyfikowalny. Są to przede wszystkim wiek, przebyte ciąże i porody oraz obciążenie genetyczne. W ostatnim czasie coraz więcej mówi się, że to właśnie czynniki genetyczne w największym stopniu wpływają na ryzyko zachorowania.

Wśród czynników ryzyka zidentyfikowano także te modyfikowalne, z których największe znaczenie ma nadwaga i otyłość. Redukcja masy ciała pozwala uzyskać redukcję nasilenia dolegliwości. Pozostałe modyfikowalne czynniki ryzyka to nikotynizm, przewlekły kaszel (będący następstwem palenia papierosów, ale też np przewlewlekłej obturacyjnej choroby płuc), który sprzyja wystąpieniu wysiłkowego nietrzymania moczu lub nadreaktywności wypieracza pęcherza moczowego oraz obniżania narządów miednicy mniejszej. Inną stosunkowo częstą przyczyną chorób z tej grupy są problemy z defekacją, np. zaparcia, oraz intensywny wysiłek fizyczny.

Należy sobie uświadomić, że znacznej części najistotniejszych czynników ryzyka – a więc wieku, ciąż i porodów, obciążenia genetycznego – kobiety nie są w stanie uniknąć. Będzie więc istniała duża grupa kobiet, które mimo prowadzenia zdrowego stylu życia i unikania pozostałych czynników ryzyka, zachorują.

Jaki wpływ na jakość życia pacjentek mają choroby z tej grupy?

Najczęstszymi chorobami dna miednicy są różne postaci nietrzymania moczu i stolca oraz wypadanie i obniżanie narządów miednicy. Są to schorzenia, które nie wiążą się z ryzykiem zgonu – do utraty życia lub nagłej i znaczącej utraty zdrowia doprowadzają w bardzo rzadkich przypadkach, choć i takie się zdarzają. Schorzenia dna miednicy dramatycznie obniżają jednak jakość życia pacjentek. Dobrym przykładem jest nietrzymanie moczu, w przebiegu którego w części przypadków dochodzi do tak nasilonego częstomoczu, że pacjentka musi oddawać mocz nawet co 30 minut. Parcie na pęcherz, które może być spowodowane także nadreaktywnością wypieracza, obniżaniem narządów lub zmianami popromiennymi, przyczynia się do deprywacji snu. Pacjentki z tak nasilonym nietrzymaniem moczu, zmuszone są przerywać sen w celu mikcji nawet 3 czy 4 razy w ciągu nocy, co powoduje, że mają trudności z wchodzeniem w fazę snu REM. Taka sytuacja może utrzymywać się nie tylko tygodniami czy miesiącami, ale nawet latami. Będzie to powodem przewlekłego zmęczenia, które z kolei zwiększa zagrożenie szeregiem innych chorób. Pacjentki z nietrzymaniem moczu są obarczone podwyższonym ryzykiem schorzeń sercowo-naczyniowych, udarów mózgu, zaburzeń depresyjnych czy lękowych. Poziom wstydu towarzyszącego pacjentkom jest ogromny. Kobiety zaczynają unikać wychodzenia z domu, ponieważ obawiają się czy znajdą na czas toaletę, z której będą mogły skorzystać, jeśli wkładka chłonna zawiedzie.

Specyfika choroby sprawia więc, że pacjentki wycofują się z aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej. Kobiety zaczynają też unikać współżycia seksualnego, co z kolei negatywnie rzutuje na ich relacje z partnerami i nierzadko przyczynia się do ich rozpadu. Bardzo podobne problemy dotyczą pacjentek z nietrzymaniem stolca.

Chciałabym też zwrócić uwagę na aspekt ekonomiczny chorób dna miednicy. Jak już wspomniałam, nietrzymanie moczu lub stolca często przyczynia się do rezygnacji z aktywności zawodowej, przez co sytuacja materialna kobiet zwykle drastycznie się pogarsza. Tymczasem środki chłonne, bez których względnie normalne funkcjonowanie pacjentek jest po prostu niemożliwe, pozostają nierefundowane. Kobiety pokrywają ich koszt „z własnej kieszeni”, a do tego dochodzą koszty konsultacji lekarskich (np. psychiatrycznych lub dermatologicznych w przypadku pojawienia się na skutek nietrzymania moczu i stolca odparzeń) i leków. Co więcej, choroby dnia miednicy przebiegające z nietrzymaniem moczu zwiększają ryzyko urazów na skutek upadków, szczególnie groźnym urazem pozostaje w tym kontekście złamanie kości szyjki udowej. Niestety, w Polsce bezpośrednie, czyli te po stronie pacjentek, koszty leczenia chorób dna miednicy oraz pośrednie dla systemu ochrony zdrowia nadal pozostają niedoszacowane.

Czy wiedza i świadomość dotyczące chorób dna miednicy są wśród pacjentek i medyków wystarczające?

Ze względu na wysoką występowalność świadomość jednostkowa jest duża, ale już świadomość i wiedza społeczna na temat konieczności i możliwości leczenia chorób dna miednicy pozostaje znacznie mniejsza. Niestety, świadomość medyków dotycząca tej kategorii schorzeń również pozostaje niewystarczająca, także wśród specjalistów, którzy najczęściej będą w praktyce stykali się z chorobami dna miednicy, czyli lekarzy rodzinnych, geriatrów i ginekologów.

Jakie istnieją dziś bariery organizacyjne i finansowe, które sprawiają, że kobiety z chorobami dna miednicy nie są wystarczająco dobrze "zaopiekowane"?

Brakuje w Polsce ośrodków, które oferowałyby pacjentkom kompleksową opiekę. Ponadto w opiekę nad pacjentkami z chorobami dna miednicy w większym stopniu powinni zostać zaangażowani specjaliści POZ i położne środowiskowe.

Warto zaznaczyć, że nowoczesna uroginekologia to stosunkowo młoda dziedzina medycyny, stąd też zrozumienie patomechanizmów chorób dna miednicy, specyfiki ich diagnostyki i leczenia jest wśród lekarzy niewielkie – tym bardziej, że edukacja podyplomowa w tym zakresie w zasadzie nie funkcjonuje, a w trakcie szkolenia przeddyplomowego lekarze również nie uzyskują wystarczającej wiedzy na ten temat. W mojej ocenie ze względu na skalę problemu zasadne jest wyodrębnienie specjalizacji szczegółowej z zakresu uroginekologii, którą mogliby realizować specjaliści ginekologii i położnictwa, urologii i proktologii. Takie rozwiązanie wprowadzono m.in. w Wielkiej Brytanii, gdzie kształcenie w tym obszarze trwa dwa lata. W ramach Europejskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników funkcjonuje Europejskie Towarzystwo Uroginekologiczne, które nadaje ośrodkom ginekologicznym certyfikat fellow of educational board in urogynecology i uprawnienia do kształcenia w tym zakresie. Obecnie Katedra Ginekologii i Położnictwa Wydziału Medycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie jest w trakcie uzyskiwania akredytacji.

Korekty zdecydowanie wymaga poziom wycen z zakresu uroginekologii, który obecnie w ogóle nie uwzględnia realnego kosztu nowoczesnych procedur z tego obszaru. Co więcej, polskie pacjentki są pozbawione dostępu do refundowanej fizjoterapii uroginekologicznej, która jest na świecie standardem w ramach I linii leczenia. Pierwsza konsultacja fizoterapeutyczna powinna objąć już kobiety w ciąży, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia u pacjentki chorób dna miednicy i ich leczenia operacyjnego, znacznie bardziej kosztownego. Ponadto w Polsce nadal w minimalnym stopniu refundowane są dla tej populacji pacjentek środki chłonne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: PTGiP: nowe rekomendacje dotyczące aborcji mogą naruszać bezpieczeństwo pacjentek. Które zapisy budzą wątpliwości?