Wytyczne leczenia zaburzeń depresyjnych lekami przeciwdepresyjnymi II generacji

Leczenie wyżej wymienionych nieprawidłowości opiera się przede wszystkim na farmakoterapii, choć ostatnio coraz powszechniejsza staje się psychoterapia i poznawcza terapia behawioralna.

W zakresie farmakoterapii lekarze sięgają najczęściej po leki przeciwdepresyjne II generacji: selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRIs), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRIs) oraz selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SSNRIs), które w porównaniu do wcześniej stosowanych farmaceutyków trójpierścieniowych czy inhibitorów monoaminooxydazy (leki przeciwdepresyjne I generacji) charakteryzują się podobną skutecznością przy znacznie mniejszej toksyczności oraz skali działań niepożądanych.

American College of Physicians przygotował zalecenia w stosowaniu leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Rekomendacje przeznaczone są dla lekarzy mających do czynienia w praktyce z pacjentami wykazującymi objawy poszczególnych form depresji. Niniejsze wytyczne zostały opracowane na podstawie badań dostępnych w bazach: MEDLINE, EMBASE, PsychLIt, Cochrane Central Register of Controlled Trias oraz International Pharmaceutical Abstracts obejmujących okres od 1980 roku do kwietnia roku 2007.

Autorzy zaleceń opierali się na analizie wyników opublikowanych w języku angielskim z udziałem chorych w wieku powyżej 19 lat. Słowa kluczowe, na podstawie których dokonywano wyszukiwania badań, obejmowały terminologię zaburzeń depresyjnych oraz 12 następujących leków przeciwdepresyjnych II generacji: bupropion, citalopram, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, mirtazapine, nefazodone, paroxetine, sertraline, trazodone oraz venlafaxine.

Wyniki

Porównanie leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu ostrej fazy MDD. Nie znaleziono różnic w skuteczności leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu ostrej fazy MDD oraz we wskaźnikach oceniających jakość życia pacjentów. Odnotowano jedynie istotnie szybszy początek działania mirtazepiny w porównaniu z innymi ocenianymi lekami. Co ciekawe, w przypadku blisko 38% badanych nie uzyskano odpowiedzi na leczenie podczas pierwszych 6-12 tygodni, a 54% chorych nie weszło w stadium remisji. Nie znaleziono różnic między lekami przeciwdepresyjnymi II generacji w uzyskaniu remisji MDD.

Porównanie leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu depresji z zespołem objawów towarzyszących.

Nie znaleziono różnic w skuteczności leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu depresji z objawami towarzyszącymi takimi jak: lęk, bezsenność i ból. Jednakże na tle innych badanych leków zaobserwowano większą skuteczność sertraliny w leczeniu pacjentów z melancholią i niepokojem psychoruchowym. Ponadto venlafaxyna cechowała się większą skutecznością w obniżaniu lęku niż fluoxetyna. Nie odnotowano różnic w efektywności leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu lęku, bólu i przejawów somatyzacji u chorych z towarzyszącą depresją.

Porównanie leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu depresji w wybranych populacjach pacjentów.

Nie znaleziono różnic w skuteczności leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu depresji w zależności od wieku, płci, pochodzenia etnicznego i współistniejących zaburzeń.
Porównanie leków przeciwdepresyjnych II generacji pod względem ryzyka rozwoju objawów niepożądanych. Większość leków przeciwdepresyjnych II generacji dawała podobne efekty uboczne. Najczęstsze z nich to zaparcia, biegunka, zawroty i bóle głowy. Dominowały również: bezsenność, nudności, zaburzenia funkcji seksualnych oraz nadmierna senność. Nudności i wymioty stanowiły najczęstszą przyczynę przerwania farmakoterapii. Zaobserwowano, że lekiem najbardziej zwiększającym ryzyko zaburzeń funkcji seksualnych była paroxetyna.

Podsumowanie

Według American College of Physicians uzyskane wyniki wskazują na porównywalną skuteczność poszczególnych leków przeciwdepresyjnych II generacji w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Jednakże istnieją pewne różnice między nimi w zakresie wywoływania efektów ubocznych, np. bupropion powodował mniejszą ilość zaburzeń funkcji seksualnych niż fluoxetyna czy sertralina, podczas gdy w przypadku przyjmowania paroxetyny zaobserwowano większą ilość zaburzeń funkcji seksualnych w porównaniu z fluoxetyną, fluvoxaminą, nefazodonem czy sertraliną. Dodatkowo zaobserwowano istnienie większego ryzyka wystąpienia prób samobójczych w trakcie przyjmowania SSRIs w porównaniu do placebo.

W związku z powyższym przed dokonaniem wyboru leku przeciwdepresyjnego II generacji lekarz powinien przedyskutować z chorym możliwość wystąpienia objawów niepożądanych. Dodatkowo pacjenci przyjmujący leki przeciwdepresyjne wymagają monitorowania pod kątem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych.

Taka ocena powinna rozpocząć się do dwóch tygodni po rozpoczęciu terapii. Ryzyko próby samobójczej jest największe w czasie dwóch miesięcy od wdrożenia terapii.

Jednym z najważniejszych aspektów leczenia zaburzeń depresyjnych jest uzyskanie odpowiedzi na lek i ewentualne dokonanie zmian w razie braku jego skuteczności. U chorych, którzy nie odpowiadają na leki pierwszego i drugiego rzutu, należy wziąć pod uwagę konieczność dołączenia dodatkowego farmaceutyku.

Czas trwania terapii zależy od ryzyka ponownego nasilenia dolegliwości lub nawrotu choroby. Pacjenci, którzy uzyskali remisję ostrej fazy depresji, powinni przyjmować leki przeciwdepresyjne przez 4-9 miesięcy. Według American College of Phisicians leki przeciwdepresyjne II generacji wykazują porównywalną skuteczność w zapobieganiu nawrotów choroby oraz nasileniu jej objawów.

Zalecenia American College of Phisicians:

1. w wyborze leku przeciwdepresyjnego II generacji u chorych z MDD należy uwzględnić profil efektów ubocznych, koszt i preferencje pacjenta;

2. podczas stosowania leku przeciwdepresyjnego II generacji należy regularnie oceniać stan pacjenta, odpowiedź na leczenie oraz wystąpienie objawów niepożądanych począwszy od pierwszych 2 tygodni terapii;

3. w razie braku właściwej odpowiedzi na farmakoterapię MDD w ciągu 6-8 tygodni należy zmodyfikować leczenie;

4. po uzyskaniu odpowiedzi na lek u pacjentów z pierwszym epizodem MDD należy kontynuować leczenie przez 4-9 miesięcy; u chorych, u których wystąpił drugi lub kolejny epizod, korzystna może być dłuższa terapia;


Depresja duża (MDD) - stan trwający co najmniej 2 tygodnie, podczas których pacjent doświadcza obniżenia nastroju i anhedonię wraz z którymś z następujących objawów: obniżenie nastroju przez większość dnia prawie codziennie, znaczne obniżenie zainteresowania lub odczuwania przyjemności w czasie wykonywania dotychczasowych czynności w ciągu dnia, znaczny spadek masy ciała lub utrata apetytu, bezsenność lub nadmierna senność, spowolnienie lub przyśpieszenie ruchowe, nieadekwatne odczuwanie winy, upośledzenie zdolności do koncentracji lub niezdecydowanie, nawracające myśli o śmierci wraz z myślami samobójczymi.

Dystymia (depresja nerwicowa, depresyjne zaburzenie osobowości, przewlekła depresja z lękiem) - typ depresji charakteryzujący się przewlekłym (trwającym kilka lat lub dłużej) obniżeniem nastroju o przebiegu łagodniejszym niż w przypadku depresji endogennej; szacuje się, że około 3% populacji ogólnej wykazuje objawy dystymiczne.

Subdepresja - to stan obniżenia nastroju trwający co najmniej przez 2 tygodnie z mniejszym nasileniem objawów depresji niż MDD.

Melancholia - ostra forma MDD z dominującym spadkiem zainteresowania i odczuwania satysfakcji we wszystkich lub większości aktywności lub brak reaktywności na bodźce, które dotychczas były źródłem satysfakcji i pobudzały do działania; przebiegu melancholii obecne są również: budzenie się wcześnie rano, nasilone zaburzenia psychomotoryczne, anoreksja lub utrata masy ciała.

Na podstawie: Amir Qaseem i wsp. Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Link: Ann Int Med 2008;149:725