Zastosowanie flozyn poprawi rokowanie pacjentów z niewydolnością serca

Czy niewydolność serca stanowi poważny problem zdrowotny w naszym kraju?

Zdecydowanie tak, co potwierdzają najświeższe dane Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia za 2020 r. Chorobowość rejestrowana w niewydolności serca (NS) przekraczała 741 tys. Na chorobę tę zapadło w tym czasie 118 tys. nowych pacjentów, a zmarło z jej powodu 123 tys. osób. Niewydolność serca to najczęstsza przyczyna zgonu wśród chorób układu krążenia w naszym kraju. Ministerstwo Zdrowia podaje, że w 2020 r. zmarło w Polsce z jakiejkolwiek przyczyny 477 tys. osób; wynika z tego, że NS odpowiadała za ok. 26 proc. zgonów.

Ponadto trendy wskazują, że liczba pacjentów z niewydolnością serca stale rośnie. Dlaczego tak się dzieje? Pierwszą przyczyną tego zjawiska jest oczywiście starzenie się społeczeństwa polskiego. Warto także zaznaczyć, że nasze społeczeństwo jest coraz bardziej obciążone różnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n), które powodują rozwój i progresję niewydolności serca.

Dobrą wiadomością jest fakt, że dziś lekarze znacznie lepiej potrafią rozpoznawać i leczyć niewydolność serca.

To prawda. Obecnie jesteśmy w stanie lepiej rozpoznawać, ale co najważniejsze — leczyć zarówno niewydolność serca, jak i jej główne przyczyny, do których u nas należą choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze. Od wielu lat efektywnie potrafimy leczyć zawał mięśnia sercowego. Ogromnym sukcesem jest to, że pacjenci coraz częściej przeżywają incydenty zawałowe. Oczywiście po takim incydencie zawałowym, w którym dochodzi do uszkodzenia lewej komory, u chorego rozwija się niewydolność serca. Dziś jednak dysponujemy bardzo dobrymi lekami, które leczą te dwie jednostki chorobowe jednocześnie, wpływając tym samym na przyczyny powstawania NS. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii pacjent po incydencie zawałowym żyje zdecydowanie dłużej niż jeszcze kilka lat temu.

W maju doszło wreszcie do wyczekiwanej refundacji flozyn w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Jak możliwość stosowania tych leków wpłynie na rokowanie chorych?

Flozyny, zwane także inhibitorami SGLT2, to leki stanowiące przełom w leczeniu niewydolności serca, ponieważ modyfikują one naturalny przebieg tego schorzenia. Od maja mamy dostęp do refundacji tych leków u pacjentów z rozpoznaną NS z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, ale spodziewamy się, że w przyszłym roku dojdzie do refundacji flozyn w kolejnych wskazaniach. Flozyny zmniejszają ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu z przyczyn s-n, przedłużają życie chorych na niewydolność serca i ograniczają ryzyko wystąpienia hospitalizacji z jej powodu o ok. 30 proc.

Ten ostatni element jest niezwykle istotny, ponieważ Polska od lat jest liderem w hospitalizacji z powodu niewydolności serca wśród 34 krajów OECD (wskaźniki ponad dwukrotnie przewyższają średnią wartość dla tych krajów). Dane Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują, że na przestrzeni lat 2009-2018 ok. 80 proc. przyjęć do szpitala z powodu niewydolności serca odbyło się w trybie nagłym. U chorych po przebytym epizodzie zaostrzenia niewydolności serca notuje się wysoką śmiertelność i częste ponowne hospitalizacje (ok. 25 proc.), szczególnie w okresie pierwszych 90 dni.

Stosując skuteczne, nowoczesne leki, takie jak flozyny, możemy zatem zapobiegać progresji choroby, a tym samym poprawiać rokowanie pacjenta z niewydolnością serca i odciążyć system opieki z wydatków. Ponadto flozyny wykazują działanie plejotropowe: oprócz kardioprotekcyjnego, również nefroprotekcyjne — zapobiegają wystąpieniu i rozwojowi przewlekłej choroby nerek. Poza tym korzystnie wpływają na śródbłonek naczyniowy, a także mają korzystne działanie metaboliczne oraz hamują ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 — kolejnej jednostki chorobowej bardzo obciążającej pacjenta kardiologicznego, i odwracają niekorzystny remodeling. Flozyny, poza przedłużeniem życia, poprawiają jakość życia chorego na niewydolność serca. Jakość życia to jeden z celów terapii w niewydolności serca. Zatem flozyny realizują wszystkie cele terapii określone w niewydolności serca.

Niezwykle istotne jest to, że efektywność kliniczna flozyn jest rejestrowana wcześnie po rozpoczęciu terapii, tj. w niespełna miesiąc. Chory szybko odczuwa poprawę kliniczną.

W niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową wyliczono dla najbardziej efektywnej terapii, to jest schematu: ARNI+beta-adrenolityk+antagonista aldosteronu+flozyna, w porównaniu do konwencjonalnej opartej na ACEi lub ARB+beta-adrenolityk, że u pacjenta w wieku 55 lat wydłuża się życie 6,3 roku i będzie ono bez zdarzeń w niewydolności serca o 8,3 roku. Z kolei dla pacjenta w wieku 65 lat wydłuża się życie o 4,4 roku i będzie ono bez zdarzeń 6,3 roku. To bardzo skuteczne terapie.

Flozyny to leki, które są stosowane od kilku lat w diabetologii. W kardiologii znalazły zastosowanie po udokumentowaniu istotnych korzyści klinicznych dla chorych z niewydolnością serca. Refundacja tych leków w niewydolności serca zwiększa ich dostępność dla pacjentów. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2021 r., inhibitory SGLT2 zostały uznane za jeden z czterech fundamentalnych elementów terapii u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Natomiast jeśli chodzi o niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, to amerykańskie wytyczne z 2022 r. już wprowadziły flozyny dla tych chorych. Zgodnie z wynikami badań EMPEROR-Preserved i DELIVER, inhibitory SGLT2 to pierwsza grupa leków o udowodnionej skuteczności w tej populacji pacjentów. Czekamy na aktualizację wytycznych europejskich w tym zakresie w przyszłym roku.

Jakie najważniejsze wyzwania w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca czekają lekarzy w 2023 r. i kolejnych latach?

Rok 2022 przyniósł wiele zmian w zakresie diagnozowania i leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, z którymi będą zapewne wiązały się wyzwania w nadchodzącym 2023 r. Po pierwsze, dziś już możemy stosować wspomniane flozyny w bardzo szerokiej grupie pacjentów. Dlatego lekarze powinni wprowadzić te leki do swojej codziennej praktyki i nauczyć się identyfikować chorych, którzy są kandydatami do takiej terapii.

Po drugie, jesienią 2022 r. lekarze podstawowej opieki zdrowotnej otrzymali budżet powierzony, który znacząco poszerza ich portfolio diagnostyczne. Lekarze POZ zyskali możliwość oznaczenia peptydów natriuretycznych, które w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową są niezbędne dla ustalenia rozpoznania tej jednostki chorobowej. Mogą także zlecić przeprowadzenie oceny echokardiograficznej oraz oceny holterowskiej. Dostęp w gabinecie lekarza POZ do wymienionych badań powoduje, że pacjent z NS może być wcześnie identyfikowany i na bardzo wczesnym etapie rozwoju choroby mieć zastosowane odpowiednie leczenie, modyfikujące przebieg niewydolności serca.

Kolejne wyzwanie to wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ. Koordynator w ramach POZ jest w mojej opinii wielce pomocny, ponieważ pacjenci z NS są grupą osób starszych, z wielochorobowością, wymagających leczenia w różnych poradniach specjalistycznych. Prowadząc leczenie takiego pacjenta korzystamy z wielu wysokospecjalistycznych procedur, ale także mamy możliwość zastosowania wielu zaawansowanych terapii. Dlatego koordynacja w przypadku tej populacji chorych jest niezwykle potrzebna — daje ona przede wszystkim wsparcie pacjentowi, który dzięki niej nie czuje się zagubiony w systemie opieki zdrowotnej.

W roku 2023 będziemy mogli zaobserwować, czy wprowadzane zmiany przekładają się na poprawę sytuacji pacjentów w odniesieniu do długości ścieżki diagnostycznej i momentu wdrożenia nowoczesnej terapii. W przyszłym roku wyzwaniem dla nas, kardiologów, będzie także wsparcie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w codziennej pracy z pacjentami kardiologicznymi. Już dziś Asocjacja Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego we współpracy z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej przygotowała szkolenia, w których staramy się edukować lekarzy rodzinnych w zakresie rozpoznawania niewydolności serca zarówno z obniżoną, jak i zachowaną frakcją lewej komory oraz prowadzenia leczenia po postawieniu diagnozy. Zdajemy sobie również sprawę, że lekarz POZ częściej będzie mógł identyfikować chorego z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, ponieważ ten profil pacjenta jest skupiony w POZ.

Wydaje się, że te liczne wyzwania będą wymagały nowej organizacji pracy lekarzy POZ, nawiązania ścisłej współpracy ze specjalistami w dziedzinie kardiologii. Co mogłoby pomóc w usprawnieniu kontaktów, tak aby chorzy odnieśli jak największe korzyści z wprowadzonych zmian?

Widzimy tu pewne problemy, dotyczące szczególnie identyfikacji pacjentów, którzy powinni być zakwalifikowani do dalszej diagnostyki w kierunku niewydolności serca. Lekarze rodzinni nie byli dotychczas szkoleni w interpretacji wyników badań echokardiograficznych ani w ocenie różnych sytuacji klinicznych związanych z peptydami natriuretycznymi. Przygotowując szkolenia dla lekarzy POZ, postanowiliśmy uprościć interpretację oceny echokardiograficznej i pokazać krok po kroku, jak powinni oni dążyć do postawienia ostatecznego rozpoznania.

Obecnie nowoczesne leki, do których należą flozyny, są refundowane tylko dla pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Mamy nadzieję, że już w przyszłym roku pojawią się nowe wskazania refundacyjne, które pozwolą na stosowanie nowoczesnego leczenia także u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, stąd tak duża potrzeba, aby lekarze POZ potrafili identyfikować tę jednostkę chorobową.

ZOBACZ TAKŻE: Prof. Lelonek: flozyny przełomem w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory [WIDEO]