Żelazo i jego niedobory - niebanalny problem w gabinecie pediatry

Niedokrwistość wynikająca z niedoboru żelaza pozostaje częstym problemem w praktyce pediatrów. Na co powinni więc zwrócić oni uwagę w ramach profilaktyki i leczenia jego niedoborów?

Żelazo to niezbędny mikroelement, który odgrywa istotną rolę w procesie erytropoezy i utleniania, ponadto jego prawidłowe stężenie w organizmie ma duże znaczenie dla kształtowania odporności komórkowej i rozwoju mózgu.

– Osoba dorosła ważąca ok. 70 kg, ma w sobie ok. 3500 mg żelaza, czyli 50 mg na kilogram masy ciała. Zdecydowana większość, bo 65-70 proc. Fe, mieści się w erytrocytach, 5-15 proc. — w mioglobinie, tkankach i cytochromach, natomiast reszta magazynowana jest w wątrobie, szpiku i układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Warto podkreślić, że ustrój nie posiada fizjologicznych możliwości wydalania żelaza, stąd problemy rodzące się w sytuacji nadmiernej podaży lub wchłaniania. Decydująca dla homeostazy żelaza pozostaje regulacja wchłaniania w jelicie cienkim — mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak określić zapotrzebowanie na żelazo?

Jak podkreśla prof. Piotr Albrecht, żelazo wchłania się wyłącznie w dwunastnicy, stąd każde uszkodzenie jej błony śluzowej może skutkować nieprawidłowościami w tym zakresie. Dlatego właśnie, zaznacza ekspert, ewentualne niedobory żelaza należy rozważać w przypadku wystąpienia niektórych czynników ryzyka, takich jak np.: celiakia, lamblioza, niedożywienie, ciężka alergia pokarmowa, eozynofilowe zapalenie dwunastnicy czy choroba Leśniowskiego-Crohna. Wśród czynników ryzyka wymienia się również leczenie z wykorzystaniem cytostatyków.

Najważniejszym hormonem regulującym wchłanianie żelaza pozostaje hepcydyna, której synteza regulowana jest przez różne czynniki sygnałowe. Hormon ten produkuje wątroba: im jego stężenie jest wyższe, tym bardziej spada uwalnianie żelaza przez makrofagi, dlatego tak częstym objawem w przebiegu długotrwałego stanu zapalnego jest niedokrwistość — stan zapalny skutkuje bowiem wzrostem stężenia hepcydyny. Dodatkowo podwyższona hepcydyna powoduje przymusowe zahamowanie wchłaniania.

– Może to w efekcie skutkować niedoborem żelaza we krwi, choć niekoniecznie o charakterze ogólnoustrojowym. Pośrednio, poprzez stężenie hepcydyny, synteza żelaza kontrolowana jest przez zakażenie, zapalenie (wysokie stężenie interleukiny 6) i przeładowanie żelazem. Są to czynniki stymulujące jej podwyższone wydzielanie. Z kolei w przebiegu niedokrwistości, stresu oksydacyjnego, hipoksji i w przypadku nieefektywnej erytropoezy stężenie hepcydyny będzie spadało, co stworzy dobre warunki do jego wchłaniania, pod warunkiem braku uszkodzeń dwunastnicy — wskazuje prof. Piotr Albrecht.

Najpowszechniejszym problemem pozostaje obecnie niedobór żelaza o charakterze pokarmowym. Na niedokrwistość z tego powodu cierpi 1,5-1,8 miliarda ludzi. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia, niedobór dotyczy 5 proc. populacji ogólnej, w tym w sposób szczególny 20 proc. miesiączkujących kobiet oraz 30-40 proc. dzieci z krajów rozwiniętych.

Zapotrzebowanie na żelazo:

• niemowlęta donoszone: 1 mg na kg masy ciała/na dobę;
• wcześniaki: 2-4 mg na kg masy ciała/na dobę;
• dzieci 1 do 3 lat: 7 mg/dobę;
• dzieci 4 do 8 lat: 10 mg/dobę;
• dzieci 9-13 lat: 13 mg/dobę;
• dziewczęta miesiączkujące: 15 mg/dobę;
• kobiety w ciąży: do 30 mg na dobę.

Główne przyczyny niedoboru żelaza

Objawy niedoboru żelaza:

• zmęczenie;
• zmniejszona tolerancja wysiłku;
• zaburzenia snu;
• upośledzenie funkcji poznawczych;
• utrata masy ciała;
• zespół niespokojnych nóg;
• wypadanie włosów;
• spaczone łaknienie.

– Co może doprowadzić do niedoboru żelaza? Jednym z czynników sprzyjających potencjalnym niedoborom jest zwiększone zapotrzebowanie na Fe charakterystyczne dla okresu wzrastania w niemowlęctwie i dzieciństwie lub wynikające z miesiączkowania, ciąży oraz leczenia stymulatorami erytropoezy. Niedobór może być również konsekwencją niskiej podaży, a więc nieodpowiedniej diety. Trzecią najczęstszą przyczyną pozostają zaburzenia wchłaniania, które nie zawsze są spowodowane przez uszkodzenia kosmków dwunastnicy. Mogą one wynikać np. z resekcji żołądka i spadku stężenia kwasu solnego, niezbędnego do wchłaniania żelaza. Przyczynami nieprawidłowego wchłaniania może być też zakażenie niektórymi szczepami H. Pylori oraz nadużywaniem inhibitorów pompy protonowej — wylicza prof. Piotr Albrecht.

Wśród potencjalnych przyczyn nie można pominąć nadmiernych strat będących następstwem upustu krwi czy krwawień.

Jakie są naturalne źródła żelaza?

W produktach żywnościowych można znaleźć jego dwa rodzaje: hemowe pochodzenia zwierzęcego o biodostępności na poziomie 20 proc. oraz niehemowe pochodzenia roślinnego o biodostępności na poziomie 5 proc.

– Najlepiej wchłania się żelazo hemowe, w następnej kolejności Fe dwuwartościowe. Najmniej korzystną wchłanialnością charakteryzuje się żelazo niehemowe. Wiedza ta ma duże znaczenie przy wyborze odpowiedniego preparatu z żelazem. Oczywiście, na wchłanianie żelaza mają też wpływ inne czynniki. Działanie hamujące na wchłanianie będą miały: fityniany, polifelone, wapń i niektóre białka zawarte w mleku czy jajach. Kompetycyjnie będą hamowały jego wchłanianie: ołów, kobalt, strąt, mangan i cynk, a więc ekspozycja na zanieczyszczenie metalami ciężkimi. Co wpływa na korzystnie na poprawę wchłaniania? Przede wszystkim: kwas askorbinowy, cytryniany, niektóre aminokwasy, spożywanie mięsa, ryb oraz drobiu — wskazuje prof. Albrecht.

Preparaty z żelazem 
— jaki najkorzystniejszy?

Obecnie na rynku dostępnych jest wiele doustnych preparatów zawierających różne rodzaje żelaza w różnorodnych postaciach (np. tabletki, krople czy zawiesiny). Często różni je także przeznaczenie, ponieważ część z nich zaleca się stosować wyłącznie u dorosłych, a część jedynie u dzieci. Niestety, stosowanie preparatów doustnych jest obarczone pewnymi wadami.

– Jedną z nich jest konieczność ich wysokiego dawkowania, co może prowadzić, jeśli zastosujemy preparat w postaci kropli, do czernienia zębów. Innym, stosunkowo częstym działaniem niepożądanym są objawy nietolerancji, takie jak: nudności, bóle brzucha czy zaparcie. Niewchłonięte w dwunastnicy żelazo niekorzystnie wpływa na mikrobiotę jelitową, wywołując dysbiozę oraz nasilając stan zapalny w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. Żelazo z preparatów doustnych wchłania się jedynie poprzez entereoctyty dwunatnicze, a jeśli są uszkodzone, wówczas wchłanianie jest słabe. Co więcej, każdy stan zapalny będzie obniżał stopień wchłaniania — mówi prof. Piotr Albrecht.

Warto więc rozważyć, jak zaznacza ekspert, sięgnięcie po preparat zawierający żelazo sukrosomalne. Może ono być z powodzeniem stosowane w profilaktyce i leczeniu niedoborów żelaza, zwłaszcza w przypadku nietolerancji Fe konwencjonalnego. Wchłanianie żelaza sukrosomalnego sięga nawet 100 proc. (niezależnie od stężenia hepcydyny), podczas gdy Fe konwencjonalnego wynosi ok. 20 proc. Wywołuje ono również mniej działań niepożądanych. Otoczka sukrosomalna sprawia, że preparat można podawać razem z każdym rodzajem pożywienia.

Zgodnie z polskimi przepisami, dzieciom poniżej 3. roku życia preparat można podawać wyłącznie poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas VIII Kongresu Forum Pediatrii Praktycznej „Cztery pory roku”, który odbył się 10-11 marca 2023 r.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Choroby pasożytnicze u dzieci: jak wyeliminować najczęstsze błędy w postępowaniu?