Azotany - na razie niezastąpione

Do azotanów stosowanych obecnie w przewlekłej chorobie wieńcowej należą: nitrogliceryna, diazotan izosorbidu, monoazotan izosorbidu i czteroazotan pentaerytrytylu. Można je stosować prewencyjnie, przed występowaniem bólów dławicowych. Ponadto w przypadku stabilnej choroby wieńcowej, zależnej od zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, azotany poprawiają tolerancję wysiłku. W efekcie zmniejszenia bądź całkowitej eliminacji bólów poprawia się jakość życia pacjentów, mogą oni nawet wrócić do tych rodzajów aktywności, które dotąd uniemożliwiała im choroba. Według dr. Marka Kośmickiego z II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie, zaletą azotanów jest również to, że ich niepożądane działania są z klinicznego punktu widzenia ?do zaakceptowania". ?Pod warunkiem jednak, że azotany będą podawane we właściwy sposób - wyjaśnia dr M. Kośmicki. - W Polsce w latach 1997-1998 najczęściej przepisywanym azotanem w terapii stabilnej choroby wieńcowej był czteroazotan pentaerytrytylu, w tabletkach zawierających 30 mg leku. Obecnie uważa się, że to zbyt mało i wprowadza się ponad trzykrotnie wyższą dawkę (100 mg)".
Zmniejszenie oporu
wieńcowego
Dzięki azotanom, u pacjentów, u których występuje niedokrwienie serca, zmniejsza się zużycie tlenu i poprawia jego dostarczanie. Dzieje się to w efekcie rozszerzenia łożyska żylnego, jak również (w mniejszym stopniu) tętnic obwodowych. Azotany zmniejszają opór wieńcowy poprzez obniżenie napięcia tętnic i zmniejszenie napięcia ściany mięśnia serca w okresie rozkurczu. ?Dochodzi do rozszerzenia tętnic wieńcowych podnasierdziowych, podwsierdziowych, w strefie niedokrwionej oraz kolaterali i dzięki temu nie występuje zjawisko tzw. podkradania. Ponadto azotany znoszą skurcz tętnic wieńcowych" - opisuje działanie azotanów dr Marek Kośmicki. Jego zdaniem, azotany sprawdzają się w leczeniu dławicy typu Prinzmetala, w niemym niedokrwieniu, w kardiologicznym zespole X, jak również zmniejszają wczesną przebudowę lewej komory u pacjentów leczonych dożylnie nitrogliceryną w ostrej fazie zawału serca oraz późną przebudowę u pacjentów stale przyjmujących azotany.
Bóle głowy i inne działania niepożądane
Do najczęstszych objawów niepożądanych leczenia azotanami należą bóle głowy, spowodowane rozszerzeniem naczyń mózgowych. Spośród azotanów stosowanych doustnie czteroazotan pentaerytrytylu rzadziej powoduje bóle głowy, szczególnie w porównaniu z podawanymi w wysokich dawkach nitrogliceryną i diazotanem izosorbidu.
Innym niepożądanym skutkiem zażywania azotanów jest hipotonia, która może prowadzić do omdlenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów przyjmujących w pozycji stojącej azotan krótko działający. Do głębokiego niedociśnienia tętniczego krwi, a nawet zgonu może dojść w efekcie zastosowania sildenafilu (Viagry) lub leków pochodnych przez pacjenta leczonego azotanami. Do innych niepożądanych objawów leczenia azotanami należą zawroty głowy, osłabienie, zaczerwienienie skóry, nudności i wymioty, odczyny uczuleniowe, a o wiele rzadziej sinica spowodowana methemoglobinemią.
W miarę wydłużania czasu przewlekłego podawania azotanów może wystąpić osłabienie bądź brak oczekiwanej reakcji na lek - zjawisko określane jako tolerancja lub tachyfilaksja. Może to oznaczać potrzebę zwiększenia dawki, aby uzyskać ten sam efekt terapeutyczny.
Osłabienie efektu
Tachyfilaksja, czyli tolerancja azotanów występuje w wyniku ich przewlekłego podawania dożylnie bądź doustnie w równych odstępach czasu, które osłabia efekt przeciwdławicowy. Według dr. M. Kośmickiego, występuje kilka rodzajów tolerancji azotanów: właściwa, pozorna i krzyżowa.
?Za właściwą tolerancję naczyniową uważa się brak zdolności mięśniówki gładkiej naczynia do przekształcania azotanu do tlenku azotu - wyjaśnia dr M. Kośmicki. - Mechanizmy prowadzące do osłabienia działania azotanów, które mają swoje źródło poza ścianą naczyniową uważa się obecnie za tolerancję pozorną lub pseudotolerancję. W praktyce klinicznej jest również istotna tolerancja krzyżowa, polegająca na osłabianiu skuteczności azotanów krótko działających podawanych do przerywania bólu u chorych leczonych dożylnie nitrogliceryną lub wysokimi dawkami azotanów doustnie".
W badaniach krajowych stwierdzono, że podjęzykowa nitrogliceryna osłabia swoją skuteczność przeciwdławicową podczas przewlekłego, wielokrotnego w ciągu dnia podawania doustnego diazotanu izosorbidu w wysokich dawkach. Nie obserwowano takiego zjawiska w trakcie stosowania niskich dawek diazotanu izosorbidu. Według dr. M. Kośmickiego, może to wyjaśniać okresową, niepełną skuteczność azotanów podawanych doraźnie w celu przerwania bólu dławicowego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, których na co dzień leczy się wysokimi dawkami azotanów stosowanych prewencyjnie.
Efekt odstawienia
Podatność niektórych pacjentów na wystąpienie tolerancji azotanów nie została dotąd dostatecznie poznana. Z przeprowadzonych badań wynika, że istnieje indywidualna predyspozycja niektórych chorych do ujawniania takiej tolerancji. Zdaniem dr. M. Kośmickiego, za najlepszy wskaźnik dobrej reakcji na azotany uważa się obecnie krótki wywiad dławicowy, a także niską rezerwę wieńcową, czyli krótki czas marszu do wystąpienia bólu i do niedokrwienia w EKG podczas przeprowadzania próby wysiłkowej.
?Najprostszą metodą unikania tolerancji jest wprowadzanie przerw w podawaniu azotanów" - uważa dr M. Kośmicki. Jednak długotrwałe stosowanie terapii przerywanej nie jest pozbawione problemów klinicznych. ?Ta metoda jest potencjalnie związana z występowaniem efektu odstawienia, który może powodować nasilenie bólów dławicowych w okresach przerw w podawaniu leku" - dodaje dr M. Kośmicki.
Zgodnie z najnowszymi doniesieniami, czteroazotan pentaerytrytylu ma nie powodować zjawiska tolerancji, nawet w trakcie przewlekłej terapii, bez stosowania przerw w podawaniu leku. Według ostatnio popularyzowanej hipotezy, występowanie tolerancji azotanów jest związane z wytwarzaniem reaktywnych form tlenu, a czteroazotan pentaerytrytylu takich reakcji wydaje się nie powodować.