2

Zobacz galerię

Nimesulid to lek przeciwbólowy opatentowany już 30 lat temu. Kilka lat temu Europejska Agencja Leków (EMA) dokonała jego ponownej oceny i uznała, że skuteczność przeciwbólowa nimesulidu jest podobna do innych leków z tej grupy. W 2012 roku polscy specjaliści z zakresu leczenia bólu wypowiedzieli się na temat bezpieczeństwa stosowania nimesulidu; ich raport stał się pretekstem do obecnej debaty „Pulsu Medycyny”. „Z raportu wynika jasno, że korzyści ze stosowania nimesulidu w sytuacjach klinicznych przewyższają ewentualne ryzyko. O tym, w jakich sytuacjach można go stosować, będziemy rozmawiać z ekspertami, współautorami raportu” — zapowiadał we wstępie debaty red. Krzysztof Michalski, moderator spotkania.

Bariery w leczeniu przeciwbólowym

Główny przedmiot debaty — nimesulid — stał się pretekstem do dyskusji na temat stosowania leków przeciwbólowych. Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek mówił o istocie bólu oraz barierach w jego leczeniu.

„Problem bólu przewija się w medycynie non stop. Czas odrzucić dobroczynną koncepcję bólu, bo aż 46 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarza skarży się na dolegliwości bólowe — zauważa specjalista. — Oczywiście, ostry ból informuje nas o tym, że dzieje się coś złego w organizmie, ale bardzo szybko traci on swoją funkcję ostrzegawczą i staje się ogromnym problemem”.

Barier w leczeniu bólu jest wiele. „Pacjenci często prezentują niechęć do okazywania słabości, szczególnie w dzisiejszych czasach, kiedy boimy się o utrzymanie pracy. Wciąż obecny jest też lęk przed uzależnieniem od leków” — uważa prof. Wordliczek. Wskazał on jednocześnie na bariery w stosowaniu leków przeciwbólowych ze strony personelu medycznego, takie jak brak wiedzy i umiejętności, brak właściwej oceny sytuacji, wyznaczenia priorytetów, całościowego spojrzenia na chorego, a nawet niewłaściwe relacje międzyludzkie. Aż 30 proc. personelu nie jest w tym zakresie wystarczająco wyedukowane. Nie jest to tylko problem Polski. „Na przykład w Kanadzie problematyce leczenia bólu poświęca się o wiele więcej godzin na studiach weterynaryjnych niż medycznych” — zauważa profesor. W Polsce na pięciu uczelniach prowadzone są zajęcia z medycyny paliatywnej — w sumie 25 godzin przez 5 lat, a przecież w tym temacie mieści się też wiele innych zagadnień poza leczeniem bólu.

„Próbujemy rozwiązać to w Europie podejmując działania, które w Polsce przyjęły postać projektu „Szpital bez bólu”. Certyfikat „Szpitala bez bólu” zdobyło już ponad 140 placówek” — mówi profesor.

Niestety, wśród personelu wciąż jeszcze spotyka się osoby, o których nastawieniu świadczą wypowiedzi: „ból jeszcze nikogo nie zabił”, „przeciwbólowe przyjmowanie opioidów prowadzi do uzależnienia”, „ból jest nieodzownym elementem każdej ciężkiej choroby”.

„Ból jest tak samo ważnym elementem życia, jak oddychanie, stan krążenia, ciepłota ciała i powinniśmy go mierzyć. Nikt nie będzie przecież podawał leków na nadciśnienie bez zmierzenia ciśnienia. W przypadku leczenia bólu powinno być podobnie” — podkreślał prof. Wordliczek. Jego zdaniem, pacjent nie może cierpieć w milczeniu. A dolegliwości bólowe wywołuje stosowanie wielu procedur medycznych, począwszy od pobierania krwi, przez pobieranie wycinków, aż po samo leczenie, zwłaszcza przeciwnowotworowe, w tym z powodu źle dobranej radioterapii. „Trzeba też pamiętać o tym, jak ważne jest zniesienie bólu u chorych w stanie terminalnym, zadbanie o to, aby jakość życia w ostatnim jego okresie była jak najlepsza” — dodał profesor.

„Nas interesuje skojarzony charakter farmakoterapii przeciwbólowej. My, jako anestezjolodzy, dołączamy do tego jeszcze czasem techniki analgezji regionalnej, wykorzystujemy różne techniki znieczulenia miejscowego. Hamujemy powstawanie zjawiska bólu albo jego transmisję do ośrodkowego układu nerwowego na różnych etapach i dzięki temu możemy osiągać niezwykle skuteczne efekty” — mówił profesor.

Obszary zastosowania nimesulidu

Dr n. med. Małgorzata Malec-Milewska mówiła o zastosowaniu nimesulidu w uśmierzaniu bólu ostrego oraz w konkretnych sytuacjach w ginekologii, neurologii, ortopedii, chorobach reumatycznych, a także w praktyce lekarza rodzinnego.
„W bólu ostrym leczymy jego podstawową przyczynę, natomiast generalnie ból musimy uśmierzać, łagodzić, bo jeżeli nie będziemy tego czynić, to zacznie on wpływać na funkcjonowanie wszystkich narządów i układów. Zupełnie inaczej jest z bólem przewlekłym. On traci swoją funkcję ostrzegawczo-obronną, ma dużo bardziej złożony patomechanizm powstawania. Ten rodzaj bólu wymaga wielokierunkowego postępowania terapeutycznego, gdyż jest bezsensownym cierpieniem” — mówiła specjalistka z CMKP.

Ból jest problemem znacznego odsetka populacji. Co piąty człowiek cierpi z powodu bólu przekraczającego 5 punktów na skali, w której zero oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 ból najsilniejszy do wyobrażenia. To daje 27 proc. populacji, lecz odsetek ten dramatycznie rośnie z wiekiem — u osób powyżej 65. r.ż. przewlekłe dolegliwości bólowe występują u ponad 50 proc. populacji.

Tak powszechne występowanie bólu najczęściej nie jest spowodowane tym, że nie mamy narzędzi do reagowania, lecz głównie problemami organizacyjnymi. Zdaniem ekspertów, niezależnie od tego, czy ból jest ostry czy przewlekły, jeśli oceniany jest powyżej 3 punktów, to jest on źle kontrolowany. „Prawda jest taka, że 50 proc. osób po operacjach ma nieskutecznie leczony ból ostry. Żeby dobrze oceniać i zaplanować leczenie, należy m.in. regularnie ból mierzyć — optymalnie 6 razy na dobę” — uważa specjalistka.

W standardach leczenia bólu po zabiegach chirurgicznych, opracowanych w 2008 r. i uzupełnionych w 2011 r., ustalono, że podstawą są proste leki przeciwbólowe w połączeniu z lekami niesteroidowymi. „NLPZ chętnie są stosowane w leczeniu bólu ostrego, bo w odróżnieniu od opioidów nie wywołują sedacji, depresji, nie spowalniają motoryki w przewodzie pokarmowym. W tym schemacie nie było nimesulidu, ale w modyfikowanych w tym roku standardach został umieszczony, głównie ze względu, na dużą siłę działania zarówno przeciwbólowego, jak i przeciwzapalnego, a także szybki, bo już po 15 minutach początek działania” — ocenia dr Malec-Milewska.

W jakich obszarach leczenia bólu ostrego mógłby znaleźć swoje miejsce niumesulid? Na pewno w chirurgii stomatologicznej, ale także po operacjach laryngologicznych, po operacjach żylaków odbytu, artroskopiach, jak również w analgezji z wyprzedzeniem, czyli przy podaniu leku przed zabiegiem, co redukuje zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym.

Z kolei lekarz rodzinny powinien pamiętać, że nimesulid nie jest lekiem do stosowania przewlekłego. Ważne jest jednak jego bezpieczeństwo dla układu krążenia, przewodu pokarmowego i nerek, możliwość jego zastosowania w astmie aspirynowej (nie aktywuje związków powodujących obkurczenie oskrzeli, nie odwraca efektu antyagregacyjnego aspiryny), a także protekcyjne działanie na chrząstkę w okresach zaostrzeń choroby zwyrodnieniowej stawów.
W wyborze terapii przeciwbólowej należy kierować się zaleceniami medycyny opartej na faktach oraz intuicją lekarską opartą na rzetelnej wiedzy. Ważny jest indywidualny dobór leku dla każdego pacjenta. Należy oczywiście uwzględniać wiek pacjenta, np. u dzieci do 3. r.ż. możemy podawać tylko jeden lek przeciwbólowy. Trzeba także pamiętać o chorobach współistniejących, zwłaszcza o chorobach układu krążenia i przewodu pokarmowego, a także o interakcjach, jakie lek wywołuje oraz brać pod uwagę czas, w jakim chcemy uzyskać efekt przeciwbólowy.

Zrozumieć mechanizm działania

Raport dotyczący niemesulidu jest istotny nie tylko z punktu widzenia specjalistów, ale ma swoją wartość dla powszechnej edukacji. „Wiedza o stosowaniu leków przeciwbólowych jest niewielka — podkreślał red. Krzysztof Michalski. — Jeden z moich rozmówców użył nawet sformułowania, że Polacy zajadają się lekami i dlatego tak ważna jest świadomość, jak je stosować”.

O tym, jak stosować leki przeciwbólowe oraz o ich interakcjach mówił dr n. farm. Jarosław Woroń.

„Jeżeli nie zrozumiemy, dlaczego przy wyborze leku przeciwbólowego musimy brać pod uwagę mechanizm jego działania, nie będziemy się leczyć skutecznie. W bólu zapalnym rolę regulatora odgrywa substancja P, wpływająca nie tylko na komórki, które pojawiają się w miejscu zapalenia czy uszkodzenia, ale jeszcze zmieniająca nasze wyobrażenia o bólu, chociażby poprzez wpływ na rogi tylne rdzenia kręgowego, gdzie ból ulega pewnej modulacji — mówił dr Woroń. — Ból może zostać wygłuszony albo spotęgowany, jeśli dołączone zostaną substancje działające probólowo, np. rozszerzające naczynia, a więc zwiększające dopływ mediatorów do głębszych części tkanek”.

Dla oceny parametrów farmakokinetycznych w terapii bólu najistotniejsze jest stężenie maksymalne, co przekłada się na efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny, a także czas, w jakim to stężenie zostanie osiągnięte. Dlatego zyskują popularność rozpuszczalne wersje leków.

Badania porównujące działanie leków oryginalnych i generycznych wykazały istnienie jednak pewnych różnic między nimi. „Na zdrowych ochotnikach wyznaczamy profil farmakokinetyczny i obserwujemy, czy krzywe nakładają się w podobny sposób. Oczywiście, pewne różnice wynikają z zastosowanej metodyki, ale nie tylko. Bardzo często jest to kwestia aspektów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych. Możemy więc powiedzieć, że nawet jeśli lek zawiera tę samą substancję czynną, nie zawsze działa tak samo. W przypadku nimesulidu mamy dwa aktywne leki, które mogą jednak różnić się skutecznością — przede wszystkim szybkością osiągania stężenia maksymalnego, a zatem również i szybkością działania” — wyjaśnia specjalista.

Poszukiwanie nowych możliwości terapii

Nową drogą poszukiwań leków przeciwbólowych jest działanie przeciwko czynnikowi wzrostu nerwów (nerve growth factor, NGF). Udało się już wyizolować wiele czynników wzrostu (czynników neurotroficznych/neurotrofin). Aktualnie prowadzi się intensywne badania nad terapeutycznym zastosowaniem neurotrofin.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają znaczenie w leczeniu wielu jednostek chorobowych przebiegających z bólem lub mających podłoże zapalne. W tkankach wykryto obecność dwóch izoenzymów cyklooksygenaz — COX-1 i COX-2, które rozpoczynają szlak przemian kwasu arachidonowego pod wpływem mediatorów stanu zapalnego. COX-1 jest obecny w większości tkanek ustroju na stałym poziomie w czasie całego cyklu komórkowego i odpowiada za wytwarzanie pochodnych kwasu arachidonowego niezbędnych do utrzymania homeostazy. Natomiast COX-2 nie jest wykrywalny w większości tkanek, ale pojawia się w komórkach w odpowiedzi na bodźce zapalne lub stres fizjologiczny.

„Poznanie różnic biologicznego działania cyklooksygenazy przyczyniło się do konstruowania leków charakteryzujących się efektywnością działania terapeutycznego i jednocześnie poszukiwania pochodnych o minimalnych działaniach ubocznych — preferencyjnych lub wybiórczych inhibitorów COX-2 — tłumaczy dr Woroń. — Wydawało się, że będzie to antidotum na uszkodzenia przewodu pokarmowego i nerek w wyniku przewlekłego stosowania NLPZ. Ale okazało się, że nie możemy bezkarnie hamować cyklooksygenazy 2, mówiąc, że to dobre, bo ona jest odpowiedzialna choćby za to, że do śródbłonka nie przyklejają się płytki krwi, a także za wzrost ciśnienia tętniczego” — uprzedza specjalista.
Przed zastosowaniem NLPZ trzeba się więc zastanowić, czy u pacjenta nie występują czynniki, które zwiększą ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego, nerek, układu sercowo-naczyniowego, nic dobrego w zamian nie dając. „To jest sytuacja, w której potrzebna jest indywidualizacja doboru leku. Znajomość pozacyklooksygenazowych mechanizmów działania jest kluczowa w doborze, stosowaniu, bezpieczeństwie leku — w tym, co nazywamy racjonalną farmakoterapią” — podkreśla dr Woroń.

NLPZ są najbardziej skuteczne w bólu pochodzenia zapalnego, natomiast tam, gdzie nie ma stanu zapalnego, należy stosować leki, które tak głęboko nie ingerują w równowagę prostaglandynową. „Głównym kryterium wyboru leku jest rodzaj bólu. Jeśli u pacjenta z chorym zębem chcemy wyeliminować ból, to na pewno nie takimi lekami, jak paracetamol czy metamizol, ponieważ one są pozbawione efektu przeciwzapalnego, a to oznacza, że bez względu na liczbę przyjętych tabletek nie przestanie boleć. Tymczasem nie są to leki obojętne dla funkcji wątroby.

Przypadkowe przedawkowanie leków przeciwbólowych np. w Wielkiej Brytanii powoduje, że rocznie jest wykonywanych 300 przeszczepów wątroby” — ostrzega dr Malec-Milewska. Jeśli NLPZ zostanie właściwie dobrany do rodzaju bólu, to — choć teoretycznie jest znacznie słabszy od opioidów — w niektórych sytuacjach może okazać się nawet silniejszy od nich.