Co dalej po zawale

U osób z migotaniem przedsionków kardiolodzy najbardziej obawiają się powikłań zakrzepowo-zatorowych, przede wszystkim udaru niedokrwiennego mózgu. Podstawą terapii u chorych z utrwalonym bądź napadowym migotaniem jest więc leczenie przeciwkrzepliwe. Sytuacja się komplikuje, gdy trzeba połączyć leczenie przeciwkrzepliwe z przeciwpłytkowym, co często ma miejsce u chorych po zawale serca.

U pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy przeszli zawał serca, trzeba przede wszystkim oszacować ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego. Służą do tego skale CHADS2 i bardziej zaawansowana CHA2DS2-VASc (tabela). Co najmniej jeden punkt w tej skali wskazuje na konieczność zastosowania leków przeciwkrzepliwych, przy braku przeciwwskazań. Oczywiście chory po zawale serca spełnia to kryterium niemalże „z automatu”. Jednocześnie należy ocenić ryzyko krwawienia. Skala HAS-BLED wymienia m.in. obecność nadciśnienia tętniczego czy labilny wskaźnik INR przed hospitalizacją. Inne uwzględniane parametry to: prawidłowa czynność nerek i wątroby, wywiad udaru mózgu i krwawień (np. obecność skazy krwotocznej), wiek powyżej 65 lat, przyjmowanie leków przeciwpłytkowych, nadużywanie alkoholu. Za duże ryzyko krwawienia uważa się wynik co najmniej 3 pkt w skali HAS-BLED. Wskazuje on na konieczność częstych kontroli wskaźnika INR i zwiększonej uwagi wobec pacjenta. Postępowanie w ostrej fazieZgodnie z aktualnymi wytycznymi leczenia migotania przedsionków, chory, który ma co najmniej 1 punkt w skali CHA2DS2-VASc, kwalifikuje się do leczenia doustnym lekiem przeciwkrzepliwym. Jak postąpić, kiedy pacjent stale przyjmujący lek przeciwzakrzepowy wymaga również leków przeciwpłytkowych z powodu ostrego zawału serca? Kiedy zastosować leczenie przeciwkrzepliwe po zawale i jak długo prowadzić je łącznie z leczeniem przeciwpłytkowym?Jeśli chodzi o antagonistów witaminy K, to już w 2010 roku powstały wytyczne wskazujące, jak łączyć te leki z jednym lub dwoma lekami przeciwkrzepliwymi. Od tego czasu coraz częściej stosuje się jednak nowe leki przeciwzakrzepowe, nazywane lekami przeciwzakrzepowymi niebędącymi antagonistami witaminy K. W leczeniu ostrej fazy zawału serca podaje się zwykle dwa leki przeciwpłytkowe. W Polsce najczęściej stosuje się kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, ale w niektórych sytuacjach także nowe leki przeciwpłytkowe — prasugrel czy tikagrelor. Pacjent z zawałem, oprócz dwóch leków przeciwpłytkowych, otrzymuje też heparynę, a w wybranych przypadkach również inhibitor GP IIb/IIIa. Takie leczenie zwiększa znacznie ryzyko krwawienia. Dlatego w ostrej fazie najczęściej wstrzymuje się terapię doustnym lekiem przeciwzakrzepowym. Ponadto wytyczne sugerują, aby unikać rutynowego leczenia inhibitorami GP IIb/IIIa. W razie konieczności należy stosować nowe leki przeciwpłytkowe i preferować dostęp promieniowy do angiografii, który zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych. Wytyczne terapii długoterminowejW ustaleniu długoterminowej terapii takiego pacjenta również przychodzą z pomocą wytyczne. Najistotniejsze kwestie to ocena ryzyka krwawienia oraz ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Jeśli pacjent ma niskie ryzyko krwawienia w skali HAS-BLED, jak również niskie (w uproszczeniu — 1 punkt, choć jest to już wskazanie do stosowania doustnych antykoagulantów) ryzyko zakrzepowo-zatorowe w skali ChA2DS2-VASc, to przez pół roku po zawale należy stosować potrójną terapię: doustny lek przeciwzakrzepowy z dwoma lekami przeciwpłytkowymi — klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym. Następnie do roku po zawale można już zrezygnować z kwasu acetylosalicylowego i stosować jedynie doustny lek przeciwzakrzepowy z klopidogrelem. Po upływie roku można bezterminowo stosować tylko lek przeciwzakrzepowy. Należy podkreślić, że nowe wytyczne równorzędnie traktują antagonistów witaminy K i nowe leki przeciwzakrzepowe. Chory z niskim ryzykiem krwawienia i wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych ma zalecaną kontynuację potrójnej terapii przez 12 miesięcy. Jeśli jednak wystąpią okoliczności znacznie zwiększające ryzyko powikłań krwotocznych takiego leczenia, wtedy potrójną terapię należy stosować minimum 6 miesięcy. Po tym okresie można zrezygnować z jednego leku przeciwpłytkowego — zwykle z kwasu acetylosalicylowego. Jeśli natomiast chory po zawale ma wyjściowo wysokie ryzyko powikłań krwotocznych, wówczas, nie zwracając uwagi na ryzyko zakrzepowo-zatorowe, należy do 3 tygodni podawać dwa lub trzy leki i wyjściowo można zrezygnować z kwasu acetylosalicylowego. Następnie do roku chory przyjmuje lek przeciwkrzepliwy z jednym lekiem przeciwpłytkowym. Bezterminowo stosuje się doustny lek przeciwzakrzepowy. Wszystkie te zalecenia mają siłę C — są opiniami ekspertów. W toku są badania randomizowane, które oceniają połączenie leków przeciwpłytkowych z nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.Niedostateczna skuteczność antagonistów witaminy KDlaczego obecnie tak duży nacisk kładzie się na nowe doustne leki przeciwzakrzepowe? Jak wynika z badań, jakość leczenia antagonistami witaminy K jest niewystarczająca. Procentowy czas, w jakim utrzymuje się terapeutyczny wskaźnik INR u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K, wynosi dla Polski poniżej 60 proc. W praktyce klinicznej sprawa przedstawia się jeszcze gorzej — tzw. time in therapeutic range (TTR) wynosi jedynie nieco ponad 40 proc. Wytyczne natomiast wskazują, że aby terapia antagonistą witaminy K była skuteczna, wskaźnik TTR powinien przekraczać 70 proc. Trzeba więc pamiętać, że pacjenci mający źle kontrolowane, niskie lub bardzo wysokie wartości wskaźnika INR są kandydatami do terapii nowymi lekami przeciwzakrzepowymi.Zgodnie z zaleceniami, w przypadku łączenia z lekami przeciwpłytkowymi dawka nowego leku przeciwkrzepliwego powinna być niższa. Natomiast po zakończeniu wymaganego okresu terapii przeciwpłytkowej powinna być przywrócona pełna dawka leku przeciwkrzepliwego. Na przykład dawka rywaroksabanu podczas terapii przeciwpłytkowej może być 15 mg, a po jej zakończeniu 20 mg. Ocena ryzyka u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcowąTerapia przeciwkrzepliwa bywa stosowana w różnych sytuacjach klinicznych. U pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową, który ma być leczony za pomocą elektywnej angioplastyki, również należy rozważyć ryzyko zakrzepowo-zatorowe i ryzyko krwawienia. Jeżeli pacjent należy do grupy niskiego ryzyka krwawienia i niskiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, to w stabilnej chorobie wieńcowej leczonej elektywną PCI można od początku zrezygnować z leku przeciwzakrzepowego i zastosować dwa leki przeciwpłytkowe. To niższy stopień zaleceń niż terapia potrójna, ale taka możliwość istnieje. Można też od początku stosować doustny lek przeciwzakrzepowy z jednym lekiem przeciwpłytkowym. Jeśli natomiast u pacjenta jest wysokie ryzyko krwawienia, a niskie powikłań zakrzepowo-zatorowych, to do roku można stosować dwa leki: doustny lek przeciwzakrzepowy z przeciwpłytkowym albo podwójną terapię przeciwpłytkową. Jeśli zaś pacjent jest z grupy wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, to nie należy patrzeć na ryzyko krwawienia, ale wyjściowo zastosować dwa leki: przeciwpłytkowy i przeciwzakrzepowy albo terapię trzema lekami. Następnie do roku kontynuować podwójną terapię: lek przeciwkrzepliwy i przeciwpłytkowy. Odsetek chorych z migotaniem przedsionków, u których wystąpił zawał serca, jest bardzo wysoki. W prowadzeniu pacjenta leczonego przeciwkrzepliwie po zawale serca bardzo ważna jest prawidłowa komunikacja między lekarzami: kardiologiem, kardiologiem inwazyjnym, a następnie lekarzem rodzinnym i innymi specjalistami. Stratyfikacja ryzyka oraz postępowanie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe do roku od wypisu pacjenta z oddziału powinny być jasno podane na karcie wypisowej oddziału szpitalnego leczącego ostrą fazę zawału serca. Często bowiem w razie powikłań czy sytuacji nagłych trudno skontaktować się z ośrodkiem leczącym pacjenta i jedynym źródłem danych o zastosowanym leczeniu jest karta informacyjna. Tekst powstał na podstawie wykładu dr n. med. Anny Szymańskiej z Katedry i Kliniki Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych II Wydziału Lekarskiego WUM, wygłoszonego podczas Zakopiańskich Dni Kardiologicznych (9-12 kwietnia).