Antybiotykoterapia to szczególna gałąź farmakoterapii, jedyna w swoim rodzaju. „Występuje w niej trzech graczy: pacjent, drobnoustrój i lek, i od nich zależy skuteczność terapii. Istotne są: wrażliwość na antybiotyki czynnika etiologicznego zakażenia, wybór leku i jego dawka, jego farmakokinetyka, a przede wszystkim stan odporności chorego” — tłumaczy prof. Hryniewicz. 

Możliwości terapeutyczne się wyczerpują

Pierwszy szczep MRSA, czyli gronkowca złocistego opornego na metycylinę odnotowano już w 1961 r. (wtedy na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe), ale globalny problem nastąpił 25 lat później. Natomiast pałeczki jelitowe wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym, które oznaczały oporność na wszystkie penicyliny i cefalosporyny i na wiele innych leków, stały się problemem globalnym 10 lat później.

Tymczasem przez ostatnie 20 lat nie odkryto nic na miarę penicyliny, cefalosporyn, karbapenemów. „Dzisiaj nie tylko w szpitalu, ale również poza szpitalem występują drobnoustroje oporne na wszystkie dostępne antybiotyki, co nakazuje nam poszukiwać terapii eksperymentalnej, która nie zawsze jest skuteczna” — mówi prof. Hryniewicz. W praktyce lekarza rodzinnego, ale również w szpitalu najczęściej występujące są zakażenia układu oddechowego. „Króluje pneumokok. Ponad 20-30 proc. pneumokoków izolowanych z zakażeń w Polsce, wprawdzie inwazyjnych, jest opornych na penicylinę. Nasz kraj, niestety, należy w tym przypadku do liderów” — ubolewa profesor. Są również wyniki badań wskazujące na powstawanie oporności na makrolidy poprzez podawanie klarytromycyny i azytromycyny. Oporność utrzymuje się około 3 miesięcy, jeśli nie dłużej. „Jeśli w okresie tych 3 miesięcy podamy znowu makrolid, oporność się rozprzestrzenia” — mówi prof. Hryniewicz. Jej zdaniem, 80 proc. kuracji antybiotykowych jest przepisywanych przez lekarzy poz, a 40-75 proc. recept wystawionych na antybiotyki jest nieuzasadnionych. 

W Polsce są obecne wszystkie typy oporności występujące wśród patogenów bakteryjnych izolowanych z zakażeń: MDR (multidrug-resistant) — oporność na co najmniej trzy grupy terapeutyczne, XDR (extensively drug-resistant) — wrażliwość na jedną grupę terapeutyczną i PDR (pandrug-resistant) oporność na wszystkie dostępne antybiotyki. „Zwiększa się liczba pacjentów, których musimy zabezpieczyć. Chodzi o osoby w skrajnych grupach wiekowych (wcześniaki, osoby powyżej 65. r.ż.), pacjentów domów opieki długoterminowej, osoby z niedoborami czy zaburzeniami odporności oraz pacjentów poddawanych inwazyjnym procedurom diagnostyczno-terapeutycznym” — mówi prof. Hryniewicz. µ 17

Poważny problem: Klebsiella pneumoniae

Pierwsze szczepy ESBL(+) pojawiły się w 1983 r. ESBL hydrolizują większość antybiotyków z grupy β-laktamów (penicyliny, cefalosporyny I-V generacji, monobaktamy). Są oporne na inne grupy antybiotyków (nie β-laktamowe). Pozostają wrażliwe na karbapenemy. Obserwuje się jednak klonalne rozprzestrzenianie opornych szczepów. Najpoważniejszy problem to Klebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazę, więc jak sama nazwa wskazuje niszcząca karbapenemy, tzw. leki ostatniej szansy. 

„W USA nie ma stanu wolnego od pałeczki Klebsiella wytwarzającej karbapenemazy. W 2010 r. pojawiła się metalokarbapenemaza, nazwana New Delhi od miejsca, gdzie ją pierwszy raz zidentyfikowano. Wystarczył rok, aby stała się problemem globalnym. Zła wiadomość jest taka, że wiedza o tej oporności jest oparta na tak zwanych ruchomych elementach genetycznych, które rozprzestrzeniają się horyzontalnie, nie tylko w obrębie gatunku Klebsiella, lecz wszystkich innych gatunków Enterobacteriaceae z dużą skutecznością, jeśli mamy w środowisku antybiotyk” — zwraca uwagę prof. Hryniewicz. 

Są w naszym środowisku szczepy Escherichia coli wytwarzające ESBL, które izolowano od ptaków wędrownych nad Bałtykiem. „Wygląda na to, żeśmy wojnę z ESBL przegrali, ale to nie znaczy, że trzeba się poddawać” — radzi profesor Hryniewicz. 

W zakażeniach układu moczowego króluje Escherichia coli, choć jej udział w zakażeniach szpitalnych znacznie się zmniejsza, jednak dotyczy aż 90 proc. zakażeń pozaszpitalnych. 

Strzelanie do własnej bramki?

Polska nie jest jedynym krajem Unii Europejskiej, który myśli o zabezpieczeniu dla przyszłych pokoleń możliwości stosowania antybiotyków. Jednak niektóre działania co najmniej dziwią — w kontekście walki z antybiotykoopornością. Chodzi o decyzję wprowadzającą furaginę jako lek bez recepty. „W ten sposób zniszczyliśmy jeden z najbardziej przydatnych, znakomitych leków. Kiedy nie był to preparat OTC, spożywano około 300 000 dawek, po roku sprzedaży furaginy bez recepty spożycie wzrosło do 3 milionów dawek” — ubolewa prof. Hryniewicz. Efektem jest oporność chromosomalna, a więc nieodwracalna.

Narastająca antybiotykooporność znacząco ogranicza możliwości skutecznego leczenia zakażeń, zwiększa liczbę hospitalizacji, bo nieefektywne jest leczenie zalecane przez lekarzy poz, zwiększa powikłania i śmiertelność, wydłuża czas terapii oraz czas zakaźności pacjenta. To wszystko w sposób wyraźny podnosi koszty opieki zdrowotnej. 

„Bić w piersi powinniśmy się wszyscy, bo wszyscy jesteśmy winni. Bo nadużywamy antybiotyków w medycynie, w weterynarii, w produkcji rolnej, tuczu zwierząt, opryskach sadów aminoglikozydami” — alarmuje prof. Hryniewicz. Niewłaściwe stosowanie antybiotyków, w niewłaściwych wskazaniach, w niewłaściwych dawkach i bagatelizowanie zagrożenia to wielki problem w Polsce. 

„Byłam na spotkaniu, na którym przedstawiono dane ze Szwecji wskazujące, że dzięki restrykcyjnej polityce, intensywnej edukacji udało się w tym kraju w ciągu 20 lat ograniczyć o 70 proc. zużycie antybiotyków u dzieci. Byłam zszokowana i zachwycona” — podsumowuje prof. Hryniewicz.