Ocena stopnia zagrożenia

Choć skuteczność oddziaływań psychoterapeutycznych czy farmakoterapii jest w przypadku wielu pacjentów, zwłaszcza genetycznie obciążonych ryzykiem samobójstwa, ograniczona, to lekarze powinni robić wszystko, co możliwe, żeby od początku rozpoznawać u nich myśli i zachowania samobójcze. 

„Większość pacjentów podejmujących zamach samobójczy, a przynajmniej znacząca ich część, w ciągu ostatnich 4 tygodni przed tym zdarzeniem miała kontakt z jakimś przedstawicielem profesji medycznej, często z lekarzem, niekoniecznie z psychiatrą” — zwraca uwagę prof. Bieńkowski. Płynie stąd wniosek, że w systemie opieki zdrowotnej, zarówno w psychiatrii, jak i w poz, należałoby wprowadzić procedury umożliwiające identyfikację takich pacjentów. 

Leczenie przeciwdepresyjne indywidualnie modyfikowane

W chorobach afektywnych ryzyko samobójstwa zależy od rodzaju zaburzeń. „Jest bardzo wysokie w depresji, zwłaszcza ciężkiej, wysokie w jej stanie mieszanym i relatywnie najniższe w przypadku epizodów manii czy hipomanii. Jądrem zaleceń odnośnie do klinicznej profilaktyki zachowań samobójczych jest prawidłowe leczenie farmakologiczne, psychoterapeutyczne i środowiskowe pacjentów z tymi rozpoznaniami” — zaznacza prof. Bieńkowski.

Mimo kwestii kontrowersyjnych, na które wytyczne EPA zwracają uwagę, udowodniono istotną rolę leków przeciwdepresyjnych w prewencji samobójstw. Z badań porównawczych pacjentów z depresją leczonych lekami przeciwdepresyjnymi (skuteczną dawką, przez adekwatny czas) oraz nieleczonych wynika, że leki te obniżają ryzyko samobójstwa. Jednak nie musi się to pokrywać z trajektorią ryzyka samobójstwa u konkretnego pacjenta. 

Często dziś stosowane leki przeciwdepresyjne nie mają właściwości uspokajających, a wręcz mogą na początku leczenia zaostrzać niepokój i lęk. „Dlatego eksperci EPA wskazują, że początek terapii lekiem przeciwdepresyjnym może wymagać dodatkowego zabezpieczenia farmakologicznego. U pacjenta, u którego dominują lęk, niepokój, bezsenność, trzeba dodać lek uspokajający, np. benzodiazepinę. Gdy u pacjenta współwystępują objawy psychotyczne, często przekładające się wtórnie na lęk czy bezsenność, zaleca się dodanie leku przeciwpsychotycznego” — relacjonuje prof. Bieńkowski. 

Należy przepisywać możliwie małe opakowania leków przeciwdepresyjnych i dawkować bardzo ostrożnie lub w ogóle zrezygnować z trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, bowiem mogą one wyraźnie zwiększać napęd na początku leczenia.

Złożona terapia w spektrum dwubiegunowości

„Leczenie pacjenta z chorobą afektywną dwubiegunową może odbywać się z użyciem leku przeciwdepresyjnego, ale zawsze wraz z lekiem normotymicznym (czasami może wystarczyć lek normotymiczny bez leku przeciwdepresyjnego). Błędem jest leczenie samym lekiem przeciwdepresyjnym, może on bowiem zwiększać napęd na początku leczenia i w ten sposób pogarszać przebieg nie tylko epizodu depresyjnego, ale też mieszanego” — wyjaśnia prof. Bieńkowski. Ponadto u pacjenta ze spektrum dwubiegunowości mogą wywoływać nastrój drażliwy, który w połączeniu ze zwiększonym napędem — na co wskazują wytyczne — może przełożyć się na wzmożone ryzyko samobójstwa. 

Poza lekami tradycyjnie zaliczanymi do normotymicznych, zalecenia wymieniają także leki przeciwpsychotyczne — kwetiapinę, olanzapinę i arypiprazol. „Dwa pierwsze są skuteczne zarówno w prewencji epizodów maniakalnych, jak i epizodów depresyjnych, arypiprazol — epizodów maniakalnych. Z kolei w kontekście leczenia schizofrenii wytyczne przywołują udowodnione korzystne działanie klozapiny. Wydaje się, że klozapina i lit to jedyne leki, o których można powiedzieć, że mają działanie specyficznie przeciwsamobójcze” — komentuje prof. Bieńkowski.

Zalecenia dotyczące użycia leków przeciwdepresyjnych przewidują leczenie adekwatne (wybór leku, dawka, czas trwania terapii), a w rezultacie skuteczne. Przy nieskutecznej terapii można bowiem przypisać ryzyko samobójstwa nie tyle lekowi, ile przewlekającemu się, nieskutecznie leczonemu epizodowi depresji. Zwrócono uwagę na groźbę wywołania odwrotnego do zamierzonego stanu pobudzenia, bezsenności, czasem dysforii, nasilenia lęku przez leki przeciwdepresyjne, szczególnie przez pozbawione własnego działania uspokajającego leki z grup SSRI i SNRI. Odpowiedni wybór leku, dawki i czasu terapii w depresji jednobiegunowej obniża ryzyko samobójstwa. W depresji dwubiegunowej podobny efekt można uzyskać zabezpieczając terapię lekiem normotymicznym. 

Korzystne działanie litu

W zaleceniach przytoczono dowody medyczne wskazujące na specyficzne ryzyko indukcji lekiem przeciwdepresyjnym zachowań samobójczych w populacjach najmłodszych. Zarówno FDA, jak i Europejska Agencja Leków (EMA) rozszerzają tę populację również na młodych dorosłych. „Co do zasady — im młodsza populacja, tym ryzyko indukcji zachowań samobójczych wydaje się bardziej swoiste i nie tyle związane z początkiem terapii, co z jakimś wciąż niezidentyfikowanym mechanizmem neurobiologicznym” — ocenia prof. Bieńkowski. 

Zdaniem profesora, dwa leki: klozapinę i lit można z pewną ostrożnością nazwać przeciwsamobójczymi (klozapina w kontekście schizofrenii, a lit w depresji jedno- i dwubiegunowej). Wytyczne z ostrożnością lansują tezę, że przeciwsamobójcze działanie litu jest oddzielone od działania przeciwdepresyjnego czy przeciwmaniakalnego. 

Dlaczego jest to ważne? „Czasem nie należy odstawiać litu (a już nigdy gwałtownie) u pacjenta „ustawionego” na tym leku, nawet jeśli nie obserwujemy wyraźnej odpowiedzi terapeutycznej w zakresie zaburzeń nastroju. Korzyści z podawania litu mogą dotyczyć właśnie sfery myśli i zamiarów samobójczych. Przy niedoleczonych objawach afektywnych, należy dołączyć drugi lek normotymiczny. Gdy z jakiegoś powodu psychiatra musiałby zrezygnować z litu, najpierw powinien dołączyć lek normotymiczny w adekwatnych dawkach, a dopiero potem powoli odstawiać lit (pomijając wyraźnie uzasadnione medycznie sytuacje nagłe). Zgodnie z wytycznymi EPA, pacjentów obarczonych ryzykiem samobójstwa (nawet z jednym czynnikiem ryzyka) należy zdecydowanie zachęcać do stosowania litu, a przynajmniej rozważyć tę opcję terapii razem z pacjentem i jego rodziną” — podkreśla profesor. 

Skuteczność zabiegów elektrowstrząsowych

Niezależnie od wszelkich kontrowersji, terapia elektrowstrząsowa ma udowodnioną skuteczność w zakresie redukcji ostrego i przewlekłego ryzyka popełnienia samobójstwa. Zmniejsza ona ostrość tego zagrożenia u pacjentów z ciężką depresją i silnymi zamiarami samobójczymi — po odpowiednio intensywnej terapii. Redukcja ryzyka utrzymuje się, także po zaprzestaniu leczenia (korzystne efekty odległe). Skuteczność tej terapii wydaje się być podobna u dorosłych i u dzieci. Wprawdzie nie ma dużych randomizowanych badań dotyczących stosowania elektrowstrząsów u dzieci, ale opierając się na seriach przypadków, zalecenia wskazują na taką możliwość. 

Niezbędna czujność diagnostyczna

Na każdym oddziale psychiatrycznym, ale też szerzej w podstawowej opiece zdrowotnej powinny istnieć procedury umożliwiające identyfikację czynników ryzyka popełnienia samobójstwa. 

„W psychiatrii dotyczy to pogłębionej diagnostyki psychopatologicznej i psychologicznej z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi, w placówkach poz chodzi o skryning w kierunku zaburzeń depresyjnych i towarzyszących im zachowań samobójczych. To kluczowy postulat wynikający z zaleceń. Jego spełnienie pod względem organizacyjnym, prawnym i etycznym będzie wywiązaniem się z tego, co do nas należy” — podsumowuje prof. Bieńkowski. 

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXI Bieszczadzkich Dni Psychiatrycznych, 6-8 października, Arłamów.