„Powszechne jest współwystępowanie depresji z zaburzeniami lękowymi czy osobowości. Zapobieganie próbom samobójczym i samobójstwom poprzez wdrażanie procedur diagnostycznych i leczenie tych schorzeń jest priorytetem w praktyce psychiatrycznej” — twierdzi profesor. 

Wyraz kryzysu

„Czy zwiększenie liczby samobójstw wiąże się kryzysem w szerokim tego słowa znaczeniu: ekonomicznym, w postaci choroby psychicznej czy somatycznej?” — rozważa prof. Samochowiec. Kryzys ekonomiczny lat 30. ubiegłego wieku w Europie i w Stanach Zjednoczonych przyniósł wzrost liczby samobójstw do 30 na 10 000 mieszkańców. Kryzys ekonomiczny w Europie i na świecie po 2008 r. także doprowadził do zwiększenia przypadków samobójstw wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. Ten kryzys wpłynął też na wzrost użycia substancji psychoaktywnych w Unii Europejskiej. W związku z uzależnieniami chemicznymi, ale też z coraz częściej rozpoznawanymi uzależnieniami behawioralnymi, rośnie odsetek prób samobójczych. 

Interesujące, że spadek spożycia alkoholu prowadził do redukcji odsetka samobójstw, choć okazało się to uwarunkowane kulturowo. Na przykład w Szwecji zmniejszenie spożycia alkoholu o jeden litr wpłynęło na 13-procentową redukcję odsetka samobójstw. Z kolei ograniczenie spożycia alkoholu w Szwajcarii nie zmniejszyło odsetka samobójstw (zbyt heterogenna populacja). W Rosji/Związku Radzieckim natomiast spadek spożycia alkoholu o jeden litr skutkuje zmniejszeniem odsetka samobójstw aż o 1/3 wśród mężczyzn. 

Wpływ zaburzeń afektywnych i uzależnień

„Istnieje korelacja wysokości odsetka prób samobójczych z rozpoznaniami psychiatrycznymi — mówi prof. Samochowiec. — Największy odsetek stanowią zaburzenia afektywne, następnie te wynikające z używania substancji psychoaktywnej. Przy używaniu kokainy prawdopodobieństwo samobójstwa wzrasta 62-krotnie, w chorobie afektywnej, zwłaszcza dwubiegunowej z szybką zmianą fazy 41-krotnie, przy używaniu alkoholu 8-krotnie, a w sytuacji poważnych problemów życiowych i kryzysów, jak rozwód i separacja — 11-krotnie” .

Można postawić tezę, że uzależnienie jest praktycznie samobójstwem w szerokim tego zjawiska rozumieniu, co udowadniają np. statystyki rosyjskie. W latach 80. XX wieku, w związku z pieriestrojką, nastąpił spadek konsumpcji alkoholu w kraju i wraz z nim liczba samobójstw spadła 75 razy. Ponadto leczenie uzależnień przekłada się bezpośrednio na mniejszą skłonność do podejmowania prób samobójczych. 

„Jedno z badań pokazało 5-6-krotny spadek odsetka prób samobójczych u osób czynnie uzależnionych po roku leczenia — prezentuje wyniki badań prof. Samochowiec. — Pewne badanie na próbie 8205 przypadków wykazało 22 proc. samobójstw związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, 10 proc. ze schizofrenią, 11 proc. z zaburzeniami osobowości i (w mniejszym odsetku) z innymi diagnozami psychiatrycznymi, takimi jak zaburzenia zachowania czy lękowe. Ta korelacja nie jest stała. Wcześniejsze badania (Miles, 1977) wykazały odsetek korelacji samobójstw z uzależnieniami na poziomie 15 proc., ze schizofrenią — 10 proc. Aktualnie dwukrotnie zwiększył się odsetek pacjentów z depresją, którzy umierają śmiercią samobójczą — 35 proc. vs 15 proc.”. 

Potencjalnym kandydatem na samobójcę jest pacjent z: depresją, poczuciem beznadziejności, cechami impulsywnymi, urazem czaszki w wywiadzie (postacie organiczne depresji), a także zgłaszający używanie substancji psychoaktywnych, fizyczną przemoc w rodzinie, również przemoc słowną (która obniża poczucie własnej wartości).

Oddziaływanie czynników socjodemograficznych

Na zwiększenie odsetka samobójstw wpływają także czynniki socjodemograficzne: bezrobocie, okolice wiejskie, posiadanie broni, ubóstwo, izolacja społeczna i samotność. Obserwowany jest też wpływ czynników religijnych na odsetek samobójstw, choć różny w poszczególnych wyznaniach. Natomiast niezależnie od wyznawanej religii, odsetek skutecznych samobójstw jest najwyższy wśród mężczyzn ateistów, a następnie wśród: buddystów, chrześcijan, wyznawców hinduizmu, muzułmanów. 

Podatność na próby samobójcze jest genetycznie uwarunkowana. Potwierdziły to dane z Australii i Stanów Zjednoczonych, w których większość populacji to przybysze z Europy w drugim, trzecim pokoleniu. Na ogół łączą się w pary pomiędzy sobą, Grecy z Grekami itd. Odsetek samobójstw w tych grupach etnicznych jest tam taki sam albo podobny jak w Europie, co jest związane zarówno z czynnikiem genetycznym, jak i (zapewne) kulturowym. 

Strategia Golden Gate

Nie ma danych bezwzględnych, które pozwalają przewidzieć samobójstwo, jednak można wdrażać strategie sprzyjające prewencji. Przykładem takiej strategii może być rozwiązanie zastosowane w przypadku mostu Golden Gate, który „przyciąga” samobójców. W 2012 r. popełniono tu 1600 samobójstw, a most Oakland Bridge, zawieszony obok, nie był świadkiem żadnego. Przy Golden Gate powstał płot, na którym powieszono tabliczki: „jeżeli masz kryzys, naciśnij guzik, połącz się z osobą wykwalifikowaną i porozmawiaj z nią”. Zmniejszyło to liczbę popełnianych tam samobójstw. Ten prosty zabieg: „potrzebujesz pomocy, oto numer telefonu” zastosowano także w innym ulubionym miejscu samobójców — na irlandzkich Klifach Moherowych. 

W skład kompleksowego badania ryzyka samobójstwa (okresowo aktualizowanego) wchodzi ocena nadczynności neurobiologicznej (obecność polimorfizmów korelujących z wyższym ryzykiem) oraz stanu umysłu i ciała (zaburzenia psychiatryczne, choroby somatyczne, niepełnosprawność fizyczna, ból i najsilniejsze predyktory samobójstwa — uzależnienia, depresja, lęk). Jedną ze skal oceny czynników ryzyka jest „Sad persons” (skala „smutnych osób”). Obejmuje ona takie czynniki, jak: płeć męska, wiek powyżej 45 lub poniżej 19 roku życia, depresja, myśli samobójcze, nadużywanie alkoholu, utrata logicznego myślenia, brak społecznego wsparcia, brak partnera życiowego, przewlekła choroba, zorganizowany plan samobójstwa. Jeżeli pacjent uzyska 7 lub więcej punktów w tej skali, należy rozważyć jego leczenie. 

„Istniejące dowody wskazują na skuteczność leczenia farmakologicznego oraz terapii poznawczo-behawioralnej w prewencji zachowań samobójczych” — stwierdza prof. Jerzy Samochowiec. 

 

Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXI Bieszczadzkich Dni Psychiatrycznych, 6-8 października, Arłamów.

 

Zalecenia EPA 

Postępowanie farmakologiczne w przypadku zagrożenia suicydalnego

Ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych u pacjentów z depresją leczonych lekami przeciwdepresyjnymi pozostaje wysokie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie oraz w ciągu pierwszych 10-14 dni terapii. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), jak również inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) nie mają właściwości uspokajających i mogą w niektórych przypadkach spowodować wzrost pobudzenia. W tym okresie nasileniu ulegają takie objawy, jak lęk, bezsenność, objawy psychotyczne i może być konieczne zastosowanie krótkotrwałej terapii wspomagającej lekami przeciwlękowymi (benzodiazepiny) czy lekami nasennymi, dopóki nie ustanie stan wewnętrznego niepokoju i pobudzenia, a pacjent nie zacznie dobrze sypiać. 

W przypadku lęku w depresji urojeniowej zaleca się leczenie neuroleptykami lub atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Należy unikać stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) i innych antydepresantów, które zwiększają napęd, ponieważ mogą one wzmóc ryzyko popełnienia przez pacjenta samobójstwa. 

Leki przeciwdepresyjne mają bardzo ograniczoną wartość w ostrym i przewlekłym leczeniu depresji dwubiegunowej, ze względu na efekt destabilizacji nastroju. Monoterapia przeciwdepresyjna (niezabezpieczona przez stabilizatory nastroju) u osób z depresją dwubiegunową może pogorszyć przebieg choroby: prowokowanie epizodu (hipo)manii, wywoływanie lub zaostrzanie pobudzenia w epizodzie mieszanym (główny czynnik wywołujący wystąpienie zachowań samobójczych). 

Wyniki ostatnich badań sugerują, że oprócz działania przeciwmaniakalnego niektóre atypowe neuroleptyki (olanzapina, kwetiapina i arypiprazol) mają silne właściwości przeciwdepresyjne i długofalowe stabilizujące nastrój u pacjentów z depresją i zaburzeniami dwubiegunowymi. Potwierdzenie ich wpływu na redukcję myśli i tendencji samobójczych wymaga dalszych badań. Skutki uboczne leków przeciwdepresyjnych, takie jak bezsenność, niepokój i pobudzenie (szczególnie w przypadkach ukrytej lub nierozpoznanej dwubiegunowości) mogą odgrywać rolę w tymczasowym zwiększeniu ryzyka samobójstwa w momencie włączenia leków przeciwdepresyjnych. 

Istniejące dowody należy interpretować z ostrożnością, nie powinny one przeszkadzać klinicystom w dostrzeżeniu korzyści wynikających ze stosowania leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza w połączeniu z oddziaływaniami psychologicznymi w leczeniu osób z depresją, które mają myśli i tendencje samobójcze. Dane empiryczne wydają się wskazywać na zmniejszający ryzyko zachowań samobójczych efekt leków przeciwdepresyjnych, nawet w najcięższych przypadkach depresji, co w dużej mierze przyćmiewa ich potencjalną właściwość wywoływania zachowań samobójczych.

Źródło: Diagnoza, leczenie, organizacja — wybrane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego EPA, red. J. Samochowiec, P. Bieńkowski, Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2016. 

 

Ze statystyk WHO

Ponure wskaźniki europejskie

W europejskim regionie WHO co roku odbiera sobie życie około 150 000 osób, a 1 500 000 podejmuje próbę samobójczą. Najwyższe wskaźniki samobójstw na 100 000 mieszkańców odnotowuje się na Litwie, w Rosji, na Białorusi, w Finlandii, na Węgrzech i na Łotwie. Jednak w ciągu ostatnich 2-3 dekad w kilku krajach europejskich zmniejszyła się śmiertelność z powodu samobójstw, szczególnie w krajach o wcześniej wysokim jej wskaźniku, np. w Danii, Estonii, Niemczech, na Węgrzech, w Szwecji.

Polska w tej statystyce jest na dość wysokiej pozycji wśród krajów europejskich z 15-16 zgonami samobójczymi na 100 000 mieszkańców. Aktualne dane mówią o ponad 6300 dokonanych samobójstwach (w tym 5000 mężczyźni); krzywa wieku bardzo wysoka — 30 lat.