Dlaczego pacjenci nie chcieli żyć?

„Zwracam się do pani minister o udzielenie informacji na temat skali zjawiska samobójstw pacjentów w polskich szpitalach oraz działań podejmowanych na rzecz zapewnienia hospitalizowanym chorym bezpieczeństwa i ochrony przed targnięciem się na własne życie. Bardzo proszę też o odniesienie się do kwestii stanu przestrzegania standardów leczenia szpitalnego pacjentów cierpiących na ból przewlekły z towarzyszącymi stanami lękowymi i depresją oraz poinformowanie o podejmowanych przez resort działaniach zaradczych" - napisał do minister zdrowia rzecznik praw obywatelskich.

Jak wynika z danych cytowanych przez Janusza Kochanowskiego w liście do Ewy Kopacz, z powodu bólu w przebiegu choroby nowotworowej cierpi ok. 60 tys. Polaków w ciągu roku. Wykazano przy tym, że ból może być skutecznie kontrolowany u większości chorych z nowotworami, jednak aż u 50-80 proc. pacjentów nie jest on w pełni opanowywany. Na odczuwanie silnego bólu w ostatniej fazie choroby skarży się aż 75 proc. pacjentów. Długotrwały ból powoduje niekorzystne skutki dla osoby chorej - może prowadzić do depresji, a czasem myśli i tendencji samobójczych. „Nie wolno zapomnieć, iż poza bólem fizycznym jest również cierpienie psychiczne, jakie wywołuje na przykład diagnoza - choroba nowotworowa. Sądzę, że do opisywanych tragedii doprowadziły oba te czynniki" - potwierdza prof. dr hab. Jerzy Wordliczek z Kliniki Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Collegium Medicum UJ.

Lekarze wiedzą, ale źle leczą?

„Bardzo trudno obiektywnie ocenić przypadki samobójstw pacjentów, do jakich doszło ostatnio w polskich szpitalach. Przyczyn tak dramatycznej decyzji może być wiele. Informacja, iż cierpieli z powodu ogromnego bólu, nie wystarczy" - twierdzi prof. Wordliczek. On sam nie może uwierzyć, że lekarze nie próbowali ulżyć tym chorym, nie podjęli żadnego działania.

Zdaniem prof. Wordliczka, wiedza polskich lekarzy na temat współczesnych metod leczenia bólu jest bardzo szeroka: już studentom mówi się o tym naprawdę dużo, ciągle odbywają się kursy, szkolenia, różne akcje. Uniwersytet Jagielloński prowadzi jedyne w Europie studia podyplomowe z zakresu medycyny bólu. „Tak więc w teorii na pewno jesteśmy dobrzy. I nie posądzałbym nikogo o zaniechanie pomocy pacjentowi, jeśli tylko chory zgłasza, że cierpi - mówi prof. Wordliczek. - Zdaję sobie jednak sprawę, że od zlecenia lekarza do podania leku droga daleka. Nie wiemy tego, ale może leku nie podano w porę, może droga jego podania była niewłaściwa. Może po prostu nie spytano chorego, czy lek pomaga. Ogromnie istotna jest tu rola pielęgniarek, które mierząc temperaturę czy ciśnienie powinny określać na skali również ból u pacjenta, zadając jedno proste pytanie".

Dużo bardziej krytyczne w stosunku do personelu medycznego jest Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB), które zainicjowało niedawno program „Szpital bez bólu". PTBB szacuje, iż ból pooperacyjny jest niewłaściwie uśmierzany u ponad połowy pacjentów szpitali, a wśród przyczyn tego stanu rzeczy wymienia problemy organizacyjne, niewystarczającą wiedzę o uśmierzaniu bólu, brak czasu oraz złożoność postępowania przeciwbólowego. Zdaniem PTBB, głównym kryterium przy wyborze leku przeciwbólowego jest przyzwyczajenie personelu medycznego, dostępność leków przeciwbólowych, cena opakowania jednostkowego (bez liczenia całkowitych kosztów terapii, np. kosztów ewentualnych powikłań i dodatkowych hospitalizacji pacjenta) oraz fakt, że czasami to pielęgniarki, a nie lekarze decydują o rodzaju podanego leku przeciwbólowego.

Zło w organizacji służby zdrowia

Rzecznik praw obywatelskich zastanawia się, czy zjawiska samobójstw pacjentów w trakcie hospitalizacji nie powinno się szerzej łączyć z kwalifikacjami i organizacją pracy personelu medycznego oraz warunkami pracy szpitali. „Nie mogę nie zauważyć, iż warunki permanentnej niewydolności systemu sprzyjają popełnianiu błędów, za które odpowiedzialnością obarczany jest potem konkretny lekarz czy pielęgniarka. Tymczasem z opinii specjalistów wynika, że w niewielkim odsetku za błąd jest winna konkretna osoba. Znacznie częściej zagrożenia bezpieczeństwa pacjenta są efektem niewłaściwej organizacji pracy oraz warunków panujących w szpitalu" - zwraca uwagę Janusz Kochanowski.

Prof. Wordliczek dorzuca jeszcze jedną prawdopodobną przyczynę dramatów w szpitalach - skuteczne leczenie bólu nie jest możliwe bez pieniędzy. „Trzeba dobrać najlepsze leki, ktoś musi je podać i monitorować ich skuteczność. Tymczasem postępowanie przeciwbólowe nie jest odpowiednio finansowane. NFZ powinien coś zrobić w tym zakresie, na przykład płacić więcej szpitalom legitymującym się certyfikatem „Szpitala bez bólu" - zastanawia się prof. Wordliczek.

Zdaniem Adama Sandauera, przewodniczącego Stowarzyszenia Pacjentów „Primum Non Nocere", przypadki samobójstw w szpitalach trzeba dokładnie zbadać dla dobra nas wszystkich. „Jeżeli pacjent leczony tak cierpi, że decyduje się na samobójstwo, to znaczy, że albo leczenie było źle przeprowadzone, albo nie zastosowano odpowiednich środków przeciwbólowych - mówi Sandauer. - Lekarze często powtarzają, że przy każdym zabiegu musi boleć. To jest prawda, tylko że obowiązkiem lekarza jest zminimalizować ten ból. I nie można mówić, że nie ma odpowiednich środków, by uśmierzyć ból pooperacyjny lub nowotworowy, bo Ketonal, Dolargan czy morfina nie są aż tak drogie".

Sygnałami alarmowymi, że coś złego się dzieje w opiece nad ludźmi cierpiącymi, były składane do sądów wnioski o zgodę na eutanazję. „Ona mało różni się od chęci popełnienia samobójstwa. Już wówczas należało podjąć działania, żeby tym ludziom po względem medycznym pomóc. Tego, niestety, nie zrobiono - podkreśla Adam Sandauer. - Co więcej, jeżeli pacjent skarży się na ból i odważy się powiedzieć, że tak cierpi, iż chce popełnić samobójstwo, to bywa, że zamiast leczyć ten ból, robi się z niego pacjenta psychiatrycznego, który zagraża sam sobie. Takie sytuacje nie powinny w ogóle mieć miejsca. Nie wiemy, ile takich osób ze szpitali psychiatrycznych popełniło samobójstwo".

Na wniosek Janusza Kochanowskiego szybko zareagowały organa ścigania. 6 października 2008 r. prokurator krajowy Marek Staszak poinformował, że polecił prokuratorom apelacyjnym dokonanie analizy postępowań przygotowawczych prowadzonych w sprawach samobójstw pacjentów w szpitalach w okresie ostatnich dwóch lat. Z kolei Ministerstwo Zdrowia poprosiło marszałków województw o sprawdzenie, czy w podległych im szpitalach jest odpowiednie zaopatrzenie w leki przeciwbólowe.

Śmierć w szpitalu
- Z okna oddziału otolaryngologii, mieszczącego się na ostatnim piętrze Szpitala Powiatowego w Raciborzu 1 sierpnia br. wyskoczył 43-letni mężczyzna, który zginął na miejscu.

- W nocy z 13 na 14 sierpnia br. z okna ubikacji na X piętrze Szpitala Wojewódzkiego w Jastrzębiu Zdroju wyskoczyła 70-letnia pacjentka szpitala, która po przebytej operacji wracała do zdrowia. Kobieta zginęła na miejscu.

- W nocy 2 września br. pacjent z ostrym zapaleniem trzustki, przebywający przez 2 tygodnie na oddziale chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Otwocku, wyskoczył przez okno na drugim piętrze. Nieprzytomnego pacjenta znaleziono dopiero rano. Przewieziony został do kliniki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, gdzie w trybie pilnym zakwalifikowano go do operacji z powodu martwicy trzustki. Zmarł w oczekiwaniu na operację.

- 15 września br. 47-letni pacjent Opolskiego Centrum Onkologii popełnił samobójstwo, skacząc z trzeciego piętra klatki schodowej szpitala.


Silny ból jest źle leczony
Komentuje prof. zw. dr hab. med. Jacek Łuczak z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej i Hospicjum Palium SK Przemienienia Pańskiego, UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodniczący Stowarzyszenia Rozwijania Opieki Paliatywnej w krajach Europy Środkowo-Wschodniej (ECEPT), członek Zarządu Dyrektorów IAHPC:

W wystąpieniu z okazji Światowego Dnia Hospicjum i Opieki Paliatywnej 10 października 2008 r. Diederik Lohman z Human Rights Watch zwrócił uwagę, że miliony chorych na świecie cierpią niepotrzebnie z powodu silnego bólu, który poddaje się leczeniu morfiną i innymi silnymi opioidami, a mimo to nie jest leczony. Dotyczy to około 80 proc. chorych z silnym bólem, najczęściej związanym z zaawansowaną chorobą nowotworową i AIDS. W wielu krajach przyczyną nieuśmierzania bólu jest również niedostępność morfiny i/lub proceduralne ograniczania wielkości dawek, które może zapisać lekarz, a także zezwolenie na wypisywanie recept na silne opioidy wyłącznie lekarzom onkologom.

Polska zaliczana jest do liderów światowych w dziedzinie rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej (w ub. roku mieliśmy już ponad 500 ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej). Mimo tych osiągnięć, opracowania standardów leczenia bólu opartych na zasadach WHO i szerokiej nieodpłatnej dostępności środków opioidowych, w naszym kraju nadal - dotyczy to pacjentów, którzy nie korzystają z opieki paliatywnej i hospicyjnej - silny ból nie jest właściwie leczony.

Przyczyny tego stanu są złożone. Po pierwsze, zbyt skromny jest zasób wiedzy i umiejętności z zakresu medycyny paliatywnej i leczenia bólu, które przekazuje się studentom medycyny w większości uniwersytetów medycznych. W poznańskiej uczelni program nauczania tych przedmiotów jest najszerszy w Polsce, obejmuje ponad 50 godzin, jednak więcej czasu należy dodatkowo przeznaczyć na zajęcia praktyczne. Po drugie, w programie szkolenia lekarzy rodzinnych oraz innych specjalności klinicznych medycyna paliatywna i leczenie bólu są nieuwzględniane lub traktowane fakultatywnie. Po trzecie, brakuje zainteresowania oceną i leczeniem bólu oraz medycyną paliatywną ze strony wielu doświadczonych lekarzy starszego pokolenia, którzy nie mieli możliwości zdobyć tych umiejętności podczas studiów. Dają oni często zły przykład młodym adeptom sztuki lekarskiej. Uczą ich nie tylko niewłaściwej - opartej na zatajaniu prawdy - komunikacji z ciężko chorym pacjentem, ale też nie przywiązują należnej uwagi do oceny i leczenia silnego bólu, z reguły szczędząc morfiny stosowanej w niewłaściwych dawkach i odstępach czasowych.

Opiofobia - czyli nieuzasadniony lęk przed przepisywaniem i stosowaniem silnych analgetyków opioidowych, w szczególności morfiny, w obawie przed uzależnieniem psychicznym, depresją oddechową i skracającym życie działaniem - w Polsce dotyczy nie tylko chorych, ich rodzin, ale również słabo wyszkolonego w tym zakresie personelu medycznego. Leczenie bólu morfiną nie prowadzi do uzależnienia psychicznego (narkomanii). Z dobrze udokumentowanych badań przeprowadzonych w USA wynika, że spośród 13 000 chorych leczonych morfiną zaledwie u 4 wystąpiły te objawy. Stosowanie silnych opioidów nie skraca też, a przeciwnie - wydłuża życie chorych, u których ulga w bólu łączy się z poprawą jakości życia. Błędne przekonanie o konieczności zastosowania morfiny jedynie u umierających powoduje nie tylko zwlekanie z podawaniem leku, ale również utwierdza szkodliwą opinię, że propozycja podania morfiny świadczy o bliskiej śmierci pacjenta.
Przypadki drastycznych nieprawidłowości w ocenie i leczeniu bólu powinny być upowszechniane - w USA listy rodzin chorych cierpiących niepotrzebnie z powodu silnego bólu odegrały istotną rolę w podejmowaniu dyskusji i edukacji w tym zakresie. W rażących przypadkach narażania chorych na niepotrzebne cierpienie lekarze powinni odpowiadać przed Komisją Dyscyplinarną Izb Lekarskich. Zgodnie z zaleceniami Rady Europy, Ministerstwo Zdrowia i medyczne uczelnie uniwersyteckie powinny wspierać wszelkie działania mające na celu respektowanie praw chorych w dostępności do właściwego leczenia bólu.

Więcej:
www.hrw.org/english/docs /2008/10/10/global19941.htm