Dlaczego wciąż tak rzadko sięgamy po trójtabletkę w leczeniu nadciśnienia? Nowe wytyczne ESH 2023

Zalecenie dotyczące stosowania preparatów złożonych: dwu- i trójtabletek w terapii nadciśnienia tętniczego (NT) znalazło się w poprzednich wytycznych ESH z 2018 r. Czy zalecenie to zostało wprowadzone w codziennej praktyce?

Prof. Aleksander Prejbisz (A.P.): Przedstawione przez nas podczas tegorocznego kongresu ESH dane wskazują, że cały czas obserwujemy w Polsce stopniowe zwiększenie częstości stosowania dwu- i trójtabletek — odpowiednio u ok. 30 proc. i 3 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. To z jednej strony wciąż mało, ale z drugiej zauważalny jest stopniowy wzrost częstości ich stosowania.

Prof. Piotr Dobrowolski (P.D.): Obserwujemy ten wzrost, pomimo że podczas pandemii COVID-19 notowaliśmy zmniejszenie częstości stosowania leczenia skojarzonego w nadciśnieniu tętniczym. To był niepokojący trend. Wytyczne ESH/ESC z 2018 r. zaleciły wprowadzenie leczenia skojarzonego od początku terapii u zdecydowanej większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, preferując preparaty złożone. Ten zapis wciąż nie jest wystarczająco stosowany w praktyce.

Czy nowe wytyczne ESH złagodziły zapisy odnośnie do leczenia skojarzonego i stosowania preparatów złożonych?

P.D.: Wręcz przeciwnie, wzmocniły go. Wytyczne podkreślają, że uzyskanie obowiązującego celu terapeutycznego (<130/80 mm Hg) wymaga terapii skojarzonej. Rozpoczynanie od leczenia skojarzonego jest bardziej skuteczne w obniżaniu ciśnienia tętniczego niż monoterapia. Dotyczy to także porównania leczenia skojarzonego małymi dawkami vs pełna dawka w monoterapii. Rozpoczęcie terapii NT od dwóch leków, preferując preparat złożony, pozwala na uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego u ok. 60 proc. pacjentów. Wytyczne podkreślają szybkość, przewidywalność i skuteczność takiego sposobu postępowania.

A.P.: Warto dodać, że osoby rozpoczynające terapię od preparatów złożonych częściej uzyskują kontrolę ciśnienia tętniczego w długoterminowej obserwacji. Wynika to m.in. z faktu, że taki sposób leczenia jest mniej narażony na inercję terapeutyczną. Ponadto nowe wytyczne preferują korzystanie z preparatu złożonego, dwutabletki, w momencie rozpoczynania leczenia — poprawia to stopień stosowania się do zaleceń, pacjenci rzadziej przerywają terapię.

Co robić, gdy nie wystarczy dwutabletka?

A.P.: Nowe wytyczne ESH oceniły trzy sposoby postępowania — zwiększanie dawek, zmiana stosowanych preparatów i dołączenie trzeciego leku hipotensyjnego. Zdaniem ekspertów ESH, dołączenie trzeciego leku jest najbardziej logicznym rozwiązaniem. Możemy wtedy wykorzystać zalecane skojarzenie ACEi/sartan + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy + antagonista wapnia. Udowodniono to m.in. w badaniu PIANIST, w którym zastąpienie nieskutecznej terapii dwulekowej skojarzeniem peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny (docelowo preparat złożony) było związane z istotną poprawą kontroli ciśnienia tętniczego.

P.D.: Skojarzenie trzech leków może przyczynić się do kontroli ciśnienia tętniczego nawet u 90 proc. pacjentów. Warto na tym etapie wykorzystać trójtabletkę. Wykazano, że w porównaniu z dwutabletką i dodatkowym lekiem przyjmowanie trójtabletki jest związane z lepszym stosowaniem się do zaleceń, czyli regularnego przyjmowania zaleconego leczenia. Nowe wytyczne podkreślają także, że w przypadku nieskuteczności dwutabletki, jej docelowa zamiana na trójtabletkę pozwala pozostać na prostym schemacie lekowym przez cały czas terapii.

Dlaczego w takim razie wciąż tak rzadko sięgamy po trójtabletkę?

A.P.: Być może zbyt mało wiemy albo nie uświadamiamy sobie korzyści z jej stosowania. Nowe wytyczne ESH podkreślają, że w przypadku trudności w kontroli ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w opornym NT, jednym z podstawowych elementów postępowania jest racjonalizacja terapii. Zdaniem autorów wytycznych, obecnie stosowane leki można zastąpić racjonalną i możliwie prostą terapią. Co to znaczy? U większości chorych racjonalna terapia to powrót do schematu leczenia: ACEi/sartan + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy + antagonista wapnia, a prosta to użycie trójtabletki. Przekłada się to na wytrwałość terapeutyczną. Należy pamiętać, że niestosowanie się do zaleceń to jedna z głównych przyczyn braku kontroli nadciśnienia tętniczego.

P.D.: Wytyczne wskazują również, że jedną z przyczyn trudności w kontroli ciśnienia tętniczego może być zwiększone spożycie soli i zwiększenie wolemii. Konieczne jest wtedy optymalne wykorzystanie diuretyku. Można wtedy wybrać długo i silnie działające diuretyki tiazydopodobne. W Polsce dostępna jest trójtabletka oparta na indapamidzie w dawce 2,5 mg. Co więcej, wytyczne ESH wskazują, że indapamid można stosować aż do wartości eGFR 30 ml/min/1,73 m2. Dopiero poniżej tego progu zalecanym diuretykiem jest diuretyk pętlowy. Mam nadzieję, że poznanie podkreślanych przez wytyczne zalet przyjmowania trójtabletki w terapii nadciśnienia tętniczego przyczyni się do częstszego ich stosowania w praktyce.

To może być nieznajomość korzyści czy coś jeszcze?

A.P.: Nieznajomość korzyści nie w pełni tłumaczy rzadkie stosowanie trójtabletek. Wydaje się, że wciąż zbyt często uważamy, że terapia nadciśnienia tętniczego kilkoma lekami, podawanymi dwa razy dziennie, lepiej zabezpieczy pacjenta niż zalecona mu trójtabletka. Pozbawiamy wtedy pacjenta jakościowej kontroli ciśnienia tętniczego. Wykazano przecież, że stosowanie docelowo preparatu złożonego: peryndopryl, indapamid, amlodypina w porównaniu z osobnym przyjmowaniem trzech leków należących do tych grup jest związane z bardziej wyrażonym zmniejszeniem zmienności ciśnienia tętniczego i masy lewej komory. Podkreśla to korzyści ze stosowania leków hipotensyjnych o długim czasie działania, co przekłada się na bardziej stabilną kontrolę ciśnienia tętniczego.

P.D.: Zgadzam się, zwłaszcza że po badaniu TIME, co również podkreślono w komentowanych wytycznych ESH, powinniśmy zalecać przyjmowanie leków raz dziennie, najlepiej rano. Stosowanie leków wieczorem jest bowiem związane z częstszym pomijaniem zaleconej terapii. Raz dziennie rano możemy przyjmować jedynie leki długo działające, a zamykając je w preparacie złożonym, trójtabletce, uzyskujemy dodatkowo prosty schemat terapii.

A.P.: Czasami wyrażana jest obawa, że trójtabletka zbyt mocno obniży ciśnienie tętnicze. Gdy rozpoczynaliśmy stosowanie dwutabletek jako pierwszy krok terapii, również wyrażano takie obawy. Obecnie podczas spotkań z lekarzami coraz rzadziej słyszymy takie obawy. Myślę, że i w przypadku trójtabletek oswoi się z nimi coraz więcej lekarzy.

P.D.: Z drugiej strony oczekujemy stabilnego i silnego efektu hipotensyjnego. On jest potrzebny u dużego odsetka chorych, zwłaszcza gdy musimy teraz obniżać ciśnienie tętnicze nie poniżej 140/90 mm Hg, ale poniżej 130/80 mm Hg. Te wspomniane 90 proc. pacjentów z dobrze kontrolowanym ciśnieniem tętniczym łatwiej uzyskamy, stosując w schematach trójtabletki.