Rośnie zagrożenie schorzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi. Czego dziś potrzebują psychiatria i neurologia?

27 czerwca redakcja „Pulsu Medycyny” zorganizowała w siedzibie Polskiej Agencji Prasowej debatę poświęconą optymalizacji opieki nad pacjentami z zaburzeniami psychicznymi i schorzeniami neurologicznymi pt. „Przełomowe terapie w psychiatrii i neurologii”. Zaproszeni eksperci dyskutowali m.in. o tym, jak poradzić sobie z lekoopornością u pacjenta z depresją i dziecka chorego na padaczkę.

W dyskusji wzięli udział:

• prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki, specjalista w dziedzinie psychiatrii i seksuologii, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii;
• prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, specjalista w dziedzinie neurologii, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego;
• prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, specjalistka w dziedzinie psychiatrii, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
• prof. dr hab. n. med. Izabela Domitrz, specjalistka w dziedzinie neurologii z Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
• prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak, specjalista w dziedzinie neurologii dziecięcej, były kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka” oraz Kliniki Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego;
• Iwona Sierant, prezes Polskiego Stowarzyszenia na rzecz Dzieci Chorych na Padaczkę.

Epidemiologiczne wyzwania 
w psychiatrii

Jak dużym wyzwaniem systemowym i klinicznym pozostają obecnie szeroko pojęte choroby mózgu? Eksperci przyznali, że pandemia COVID-19 zmieniła nieco postrzeganie tego zagadnienia, mimo to jednak w obszarze psychiatrii „na podium” nadal znajdują się trzy grupy zaburzeń.

– Największym wyzwaniem, jeśli chodzi o zapadalność, pozostają w psychiatrii uzależnienia, a następnie zaburzenia lękowe i depresyjne. W ciągu ostatnich kilku dekad obserwujemy stały wzrost rozpoznawania szczególnie depresji oraz zaburzeń lękowych. Odsetek pacjentów borykających się z uzależnieniami pozostaje stały. Wydaje się, że rozpowszechnienie innych poważnych zaburzeń psychicznych, takich jak schizofrenia oraz choroba afektywna dwubiegunowa także nie wzrasta — ocenił prof. Piotr Gałecki.

Pandemia COVID-19 nie wpłynęła istotnie na zapadalność na zaburzenia psychiczne w populacji osób dorosłych, inaczej jednak sprawa miała się wśród dzieci i młodzieży, gdzie zaobserwowano istotny wzrost nowych rozpoznań oraz pacjentów wymagających hospitalizacji.

Jak wskazują wyniki badania EZOP II, w Polsce nawet 26 proc. populacji pozostaje zagrożone rozwojem zaburzenia psychicznego w przebiegu życia. Pandemia zbiegła się w czasie z ogromną zmianą systemową, jaką od kilku już lat przechodzi w kraju zarówno psychiatria osób dorosłych, jak i wieku rozwojowego. W momencie wybuchu pandemii, według informacji prof. Gałeckiego, ok. 70 proc. dzieci i młodzieży pozostawało już pod opieką placówek I poziomu nowego systemu, co istotnie odciążyło system szpitalny, gdy pojawił się COVID-19.

– Dziś funkcjonuje ok. 100 centrów zdrowia psychicznego dla dorosłych. Ukazało się już rozporządzenie ministra zdrowia, które rozszerza pilotaż psychiatrii środowiskowej na 129 placówek. Pokryją one opieką już ponad połowę Polski — dodaje prof. Gałecki.

Neurologia oczekuje systemowego wsparcia ze względu na demografię

W 2022 r. powstała tzw. biała księga polskiej neurologii, strategiczny dokument przygotowany przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne (PTN) we współpracy z Uczelnią Łazarskiego. W tym samym roku powołana też została Krajowa Rada ds. Neurologii. Jednym z jej zadań było wskazanie najpilniejszych działań w polskiej neurologii: obszarze zmagającym się z licznymi ograniczeniami finansowo-systemowymi oraz rosnącą liczbą pacjentów.

– Rada miała przygotować konkretne dokumenty, będące realizacją postulatów PTN. Jej prace przyniosły pierwsze efekty. Mam tu na myśli np. wpisanie części procedur diagnostyki laboratoryjnej do wykazu procedur wymaganych przy rozliczaniu JPG związanych z hospitalizacją. Ponadto wprowadzono rozliczanie hospitalizacji jednodniowych, co stworzyło możliwość wykonywania w warunkach szpitalnych kompleksowej diagnostyki m.in. u pacjentów z chorobami neurozwyrodnieniowymi. Decyzją Rady było przedłużenie pilotażu leczenia trombektomią mechaniczną udarów niedokrwiennych. Dziś zależy nam na uznaniu neurologii za strategiczny obszar w polityce zdrowotnej państwa — powiedział prof. Konrad Rejdak.

Dodał jednocześnie, że neurologia potrzebuje systemowego wzmocnienia, ponieważ kolejne lata przyniosą, wraz ze starzeniem się społeczeństwa, istotny wzrost pacjentów potrzebujących opieki neurologicznej. Wprawdzie jakiś czas temu neurologia została uznana za specjalizację priorytetową i choć to był dobry ruch Ministerstwa Zdrowia, nie rozwiązał wszystkich problemów kadrowych w tej dziedzinie medycyny.

– Społeczeństwo się starzeje, mamy coraz więcej osób z wielochorobowością, które wymagają hospitalizacji i długotrwałego leczenia. Poprawiła się opieka ambulatoryjna, ale w szpitalnictwie doszło do załamania z powodu braku kadr. Kadra specjalistyczna ucieka ze szpitali do poradni. Są w miarę dobrze finansowane, praca tam jest spokojniejsza, można realizować plany zawodowe i naukowe — dodał prof. Rejdak.

Gdy depresja wikła leczenie migreny

Zarówno neurolodzy, jak i psychiatrzy w swojej praktyce nierzadko mają do czynienia z współwystępowaniem chorób u swoich pacjentów. Dobrym przykładem może być udowodniony w badaniach i praktyce związek między zaburzeniami depresyjnymi a migreną. Według dostępnych danych epidemiologicznych, częstość występowania migreny w populacji ogólnej szacuje się na ok. 12 proc. Najbardziej aktualne polskie dane pochodzą z 2019 r. i wskazują, że na migrenę choruje nieco ponad 10 proc., co daje 4 mln osób, a więc liczną populację. Warto w tym kontekście wyodrębnić migrenę przewlekłą, na którą cierpi ok. 2 proc. populacji.

– Są to pacjenci z dolegliwościami bólowymi występującymi codziennie lub prawie codziennie, z czego część epizodów bólowych nosi cechy migreny. Nawet ok. 30 proc. pacjentów z migreną cierpi jednocześnie na zaburzenia nastroju: zarówno depresyjne, jak i lękowe. W populacji chorych na migrenę przewlekłą nawet ponad 50 proc. cierpi na depresję lub różnorodne zespoły depresyjne. Na szczęście, od roku trwa w Polsce program lekowy dla pacjentów z migreną przewlekłą, problem został więc dostrzeżony — zaznaczyła prof. Izabela Domitrz.

W większości przypadków depresja wikła leczenie migreny, choćby z uwagi na podwyższone ryzyko szkodliwych interakcji pomiędzy lekami. Stąd tak istotna dla prawidłowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest współpraca na linii psychiatra-neurolog. Dodatkową trudnością terapeutyczną w leczeniu migren pozostaje tzw. polekowy ból głowy, będący następstwem nadmiarowego i nieprawidłowego przyjmowania przez pacjenta leków przeciwbólowych zarówno tych dostępnych bez recepty, jak i specyficznych dla terapii migreny.

Objawy bólu polekowego często nakładają się i przypominają dolegliwości w przebiegu bólu napięciowego, co dodatkowo utrudnia leczenie migreny. W takich wypadkach zaleca się odstawienie nieprawidłowo stosowanych leków redukujących ból i włączenie leczenia profilaktycznego.

Prof. Domitrz podkreśliła też, że obecnie specjaliści mają do dyspozycji szeroką gamę skutecznych leków doustnych i podskórnych, z których część nie jest obarczona ryzykiem działań niepożądanych w postaci bólu polekowego. To istotna zmiana, ponieważ brak wystarczającej odpowiedzi na leczenie pozostawał przez lata znaczącym problemem w praktyce klinicznej.

W praktyce psychiatry nierzadkie są przypadki pseudolekooporności

Lekooporność, rozumiana jako brak odpowiedzi na leczenie z wykorzystaniem przynajmniej dwóch leków w optymalnej dawce i przez odpowiednio długi czas (6-8 tygodni), to także wyzwanie, przed którym stają psychiatrzy leczący depresję.

– Obecnie w terapii depresji szeroko stosuje się leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Wykazują one wysoką skuteczność, a odpowiedź na leczenie udaje się uzyskać u ok. 70 proc. pacjentów. Stawiając podejrzenie lekooporności, należy jednak wykluczyć tzw. pseudolekooporność. Ta zaś może wynikać m.in. z niewłaściwej współpracy z pacjentem lub nieprzestrzegania przez chorego lekarskich zaleceń w zakresie farmakoterapii — powiedziała prof. Agata Szulc.

Zwróciła jednocześnie uwagę, że na obraz kliniczny depresji olbrzymi wpływ mogą mieć indywidualne uwarunkowania życiowe pacjentów, współistniejące zaburzenia osobowości czy choroby somatyczne.

– Warto sobie także zdawać sprawę, że wśród czynników wywołujących jatrogenną lekooporność znajdują się zbyt częsta zmiana leków przeciwdepresyjnych oraz ich długotrwałe stosowanie w nieoptymalnej terapeutycznie dawce — dodała prof. Szulc.

Problem późnych rozpoznań 
padaczki u dzieci

Zjawisko lekooporności neurolodzy obserwują także np. w terapii padaczki, również tej dziecięcej, stanowiącej w ogóle wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne. W przypadku dzieci napady padaczkowe mogą przebiegać inaczej niż u dorosłych, co utrudnia otoczeniu ich zidentyfikowanie, ponadto mały pacjent często ma trudności w opisie własnych dolegliwości. Tymczasem padaczka, a tym bardziej jej lekooporne postaci, bardzo negatywnie wpływają na rozwój dziecka.

Iwona Sierant uświadomiła dyskutantom, że w dużych ośrodkach rodzicom jest znacznie łatwiej dotrzeć do specjalisty i zdiagnozować różne niepokojące objawy u dziecka. W mniejszych ośrodkach do rozpoznania padaczki u dziecka dochodzi z bardzo dużym opóźnieniem.

– Ludzie często mylą leki przeciwpadaczkowe z lekami psychotropowymi. Myślę, że rodzice dostają za mało odpowiedzi od lekarza na ważne pytania, bo nie wiedzą, o co pytać. Zanim rodzic dostanie się do lekarza, to ataków padaczkowych u dziecka jest już bardzo dużo albo były niezauważone, bo były to napady bezdrgawkowe — wskazała Iwona Sierant.

Lekooporne zespoły padaczkowe i możliwości terapii

Padaczka wczesnodziecięca, jeśli występuje w pierwszych latach życia dziecka, doprowadza do zahamowania jego rozwoju. W przypadkach padaczek lekoopornych należy zastanawiać się nad leczeniem prewencyjnym.

– W ostatnim czasie pojawiło się więcej danych ułatwiających rozpoznawanie nowych typów padaczek i zespołów padaczkowych. Nadal niemal w 50 proc. przypadków trudno jest jednoznacznie określić etiologię padaczki, zazwyczaj podejrzewamy wtedy podłoże genetyczne — wyjaśnił prof. Sergiusz Jóźwiak.

— Genetyka zrobiła w ostatnim czasie duży postęp w obszarze neurologii. Zespół Dravet należy do zespołów padaczkowych, które są wynikiem pewnej określonej mutacji genetycznej. W Polsce mamy ok. 1500 pacjentów z tym zespołem. Objawia się on często początkowo w formie powtarzających się epizodów drgawek gorączkowych, które mogą przechodzić następnie w napady padaczkowe, ale już bez towarzyszącej gorączki. U tych pacjentów należy bezwzględnie wykonać badania genetyczne, które pozwolą potwierdzić lub wykluczyć chorobę. Zespół ten odznacza się wysokim stopniem lekooporności - dodał.

Jak dodał, w ostatnim czasie w tym wskazaniu zarejestrowano dwa nowe leki. Jednym z nich jest czysty kannabidiol, zawierający medyczną marihuanę, na który środowisko lekarzy czeka od dawna. W Polsce nie jest on jednak objęty refundacją. Postacią padaczki dziecięcej o wysokim stopniu lekooporności pozostaje również zespół Lennoxa-Gastauta.

– Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat w leczeniu zespołu Lennoxa-Gastauta zarejestrowano kilkanaście leków, m.in. wspomniany już lek zawierający kannabidiol — dodał prof. Sergiusz Jóźwiak.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Gałecki podsumowuje pilotaż psychiatrii środowiskowej. “Dostępność się zwiększyła”