Dodatkowy skrining selektywny

Zasadą skriningu selektywnego jest wykonywanie wysokospecjalistycznych badań z wykorzystaniem nadesłanego materiału od pacjentów z całego kraju, bez konieczności ich przyjazdu. Procedura ta pozwala na rozpoznanie kilkudziesięciu różnych wad metabolizmu. Kończy ją orzeczenie konsultanta pediatrii metabolicznej.
Brak rozpoznania
Większość wrodzonych wad metabolizmu ujawnia się u noworodka ostrą, prowadzącą do zgonu uogólnioną chorobą, jednak wczesne rozpoznanie i leczenie może w wielu przypadkach poprawić rokowanie.
Szacuje się, że w Polsce identyfikowany jest tylko co dziesiąty przypadek wrodzonego błędu metabolicznego. Oznacza to, że kilkaset dzieci rocznie umiera bez rozpoznania, a ich rodzice pozostają w nieświadomości ewentualnego ryzyka urodzenia kolejnego chorego dziecka. U podłoża niezadowalającej skuteczności skriningu selektywnego w kierunku wrodzonych wad metabolizmu leży błędna interpretacja objawów klinicznych i biochemicznych przez lekarzy. To z kolei jest związane ze zbyt małą wiedzą o chorobach metabolicznych i świadomością ich ważności, a także z ograniczoną dostępnością badań diagnostycznych, wynikającą z nikłych środków finansowych na to przeznaczanych.
Niepokojące objawy
?Bardzo ważne jest, by pomyśleć o możliwości istnienia choroby metabolicznej u każdego chorego noworodka, jeszcze przed rozpoznaniem posocznicy czy urazu okołoporodowego. Wrodzona choroba metaboliczna ujawnia się zazwyczaj zaraz po urodzeniu i w ciągu kilku dni może doprowadzić do śmierci dziecka, jeszcze przed ustaleniem właściwego rozpoznania" - mówi dr n. med. Jolanta Sykut-Cegielska z Oddziału Chorób Metabolicznych Kliniki Pediatrii w Instytucie ?Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka".
Objawy są często niespecyficzne (niechęć do ssania, słabe przybieranie na wadze, wymioty, drżenie kończyn, śpiączka). Do szukania genetycznej przyczyny złego stanu noworodka powinny też lekarza skłaniać informacje z wywiadu: powtarzające się poronienia i zgony noworodków z poprzednich ciąż, spokrewnienie rodziców, rozpoznanie choroby metabolicznej u rodzeństwa.
Przebieg wrodzonej choroby metabolicznej u noworodka może być różny: od ostrej, ciężkiej postaci choroby, z wymiotami, kwasicą, zaburzeniami oddychania, śpiączką, która może przypominać posocznicę lub uraz okołoporodowy, poprzez niecharakterystyczne upośledzenie rozwoju psychoruchowego niemowlęcia, do napadowego (przypominającego wymioty acetonemiczne) schorzenia u starszego dziecka.
Wciąż za późno
?Na podstawie naszych doświadczeń i biorąc pod uwagę możliwości finansowe, skrining selektywny wydaje się najlepszym sposobem rozpoznawania chorób metabolicznych w naszym kraju. Aby dalej ten system funkcjonował prawidłowo, konieczne jest systematyczne rozszerzanie współpracy z ośrodkami lokalnymi, skąd powinien być przysyłany materiał od dzieci wysokiego ryzyka" - uważa dr n. chem. Wanda Gradowska z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej IP-CZD.
Liczba nowych rozpoznań wrodzonych błędów metabolizmu w ramach skriningu selektywnego wynosi obecnie ok. 50 rocznie. Nie jest to zadowalający wynik: wciąż jeszcze choroby metaboliczne są w Polsce rozpoznawane zbyt późno. ?To ważne, by taką ewentualność lekarz rozważył, gdy pojawi się choćby cień niepewności co do stanu dziecka. Wiele z tych chorób ma bowiem przebieg postępujący i jeśli pacjenta pozostawi się bez leczenia, jego stan szybko, często nieodwracalnie, pogarsza się" - podkreśla dr J. Sykut-Cegielska.

Błędny metabolizm
Do często obserwowanych objawów we wrodzonych błędach metabolizmu należą:
o -zespół intoksykacji u donoszonego noworodka z dobrą punktacją w skali Apgar;
o -cechy uszkodzenia układu nerwowego (występujące prawie zawsze), takie jak hipotonia mięśniowa, drżenia, drgawki oporne na leczenie, śpiączka, opóźnienie rozwoju psychoruchowego (zwłaszcza postępujące), makrocefalia, leukodystrofia;
o -dekompensacja biochemiczna (hipoglikemia, ketoza, kwasica, hiperamonemia);
o -zespół Reye'a i objawowa hipoglikemia na czczo;
o -napadowe, uporczywe wymioty z odwodnieniem, prowokowane stanem wzmożonego katabolizmu ustroju;
o -żółtaczka z cechami uszkodzenia czynności wątroby, hepatomegalia;
o -wysypki skórne u niemowlęcia, zwłaszcza gdy towarzyszy im wypadanie włosów;
o -szczególny zapach moczu;
o -krzywica witamino-D-oporna, zespół Fanconiego, DeToniego i Debrégo;
o -wszystkie niewyjaśnione stany chorobowe (np. kardiomiopatia), zwłaszcza występujące rodzinnie.

Szukanie rzadkich wad metabolicznych
W ostatnich latach wprowadzono do badań przesiewowych nową technikę, tzw. tandemową spektrometrię mas, która pozwala na jednoczesną analizę kilkudziesięciu składników z jednej próbki krwi. Dzięki tej metodzie możliwe jest wykrywanie w trakcie przesiewu rzadkich wad metabolicznych, dla których wykonywanie odrębnych analiz byłoby za drogie. Tak poszerzona metoda badań przesiewowych przeżywa właśnie intensywny rozwój w Stanach Zjednoczonych, Japonii i Europie Zachodniej (głównie w Niemczech). Wiele wskazuje na to, że w ciągu następnych kilku lub kilkunastu lat metoda ta będzie stosowana rutynowo.
Instytut Matki i Dziecka jest obecnie jedynym ośrodkiem w Polsce posiadającym sprzęt do przeprowadzania tego typu badań. Wykonuje się tu analizy i diagnostykę z próbek krwi na bibule kierowanych z całego kraju. Planowane są pilotażowe badania przesiewowe noworodków.