Dzięki dostępnym lekom dzisiaj SM to nie wyrok, ale konieczne są zmiany systemowe [DEBATA]

Eksperci zebrani na debacie podkreślali, że obecnie w Polsce ok. 50 tys. pacjentów ma rozpoznanie stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex, SM), a diagnoz wciąż przybywa. 23-24 tys. chorych leczonych jest w programie lekowym B.29. Prowadzą go 132 ośrodki w Polsce. Jego całkowity koszt to 580 mln zł (dane za rok 2022). Sęk w tym, że jest olbrzymi rozdźwięk między płatnościami za leki a płatnościami za obsługę. Tylko 10-12 proc. z tej imponującej sumy jest przeznaczone na diagnostykę oraz płace dla rejestratorek, lekarzy, pielęgniarek. Oznacza to, że po potrąceniu kosztów diagnostyki, na opłacenie pracy realnie zostaje ok. 5 proc. Ponadto uzyskanie zwrotu z Narodowego Funduszu Zdrowia za nakłady poniesione przez szpital na leki przedłuża się. W efekcie placówki muszą się kredytować.

Tymczasem jak przypomniała prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, w Polsce brakuje lekarzy neurologów. Obecnie 1/3 z nich nabyła prawa emerytalne, a ich średni wiek to 55 lat.

— Program lekowy według obecnych wytycznych ma być realizowany przy szpitalach, co jest problematyczne. Oddziały neurologiczne zajmują się ludźmi po udarach, z padaczkami i innymi chorobami przewlekłymi. Niekoniecznie mają czas i miejsce dla chorych na SM. Ponadto gubi nas rozbudowana sprawozdawczość w tym programie, która niesłychanie obciąża lekarzy i pielęgniarki. Brakuje koordynatorów, którzy odciążyliby od biurokracji personel medyczny. Jego praca jest źle wyceniona, potrzebna jest retaryfikacja w tym zakresie — zauważyła prof. Kułakowska.

Konieczne jest utworzenie sieci ośrodków referencyjnych

Zdaniem ekspertki konieczne jest usprawnienie systemu wizyt. Obecnie bowiem pacjenci muszą odbywać je raz na trzy miesiące, podczas gdy w przypadku zażywania niektórych leków wystarczyłyby wizyty raz na pół roku. Jak zauważyła prof. Kułakowska, powinien istnieć roczny ryczałt na opiekę nad pacjentem. Dzięki temu to lekarz decydowałby, czy pacjent musi przyjść co tydzień, czy co pół roku. A ponieważ pacjent nie zawsze jest właściwie pokierowany na leczenie, Polskie Towarzystwo Neurologiczne postuluje utworzenie kompleksowych centrów doskonałości. W każdym województwie powinien być jeden taki ośrodek referencyjny. Pacjent po diagnozie mógłby być obsługiwany przez placówkę blisko domu, a w razie potrzeby (np. w celu konieczności zmiany leczenia) wracałby do ośrodka wysokospecjalistycznego.

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii, przypomniała, że obecnie w Polsce jest 300-350 świetnie wykształconych lekarzy, którzy znają się na leczeniu SM. Działa też nieformalna sieć współpracy, którą warto sformalizować. Ponadto brakuje pieniędzy, choćby na diagnostykę różnicową, która sporo kosztuje. Koszty mogłaby obniżyć m.in. ambulatoryzacja świadczeń w SM.

Prof. Kułakowska podkreśliła, że w przypadku SM mocna jest pozycja organizacji pacjenckich. To właśnie dzięki ich pomocy obecnie chorzy mają m.in. dostęp do nowoczesnych terapii.

Zdaniem Maliny Wieczorek, prezes Fundacji SM - Walcz o siebie, wysokospecjalistyczne ośrodki byłyby świetne dla pacjentów z SM. Wtedy mogłaby zaistnieć opieka koordynowana z prawdziwego zdarzenia oraz można by edukować rodziny pacjentów i ich pracodawców.

— Sami pacjenci z SM są dziś wyedukowani na temat swojej choroby, bo organizacje pacjenckie współpracują z klinicystami. Chory przez dziesiątki lat będzie musiał być pod opieką lekarzy, dlatego też bardzo ważne jest pytanie o pracę, plany rodzicielskie. Ważne, by lekarz zwrócił uwagę na to, co się z chorym dzieje po upływie 2 lat od rozpoczęcia terapii, czy nie jest zmęczony jej formą. Zawsze przecież można zmienić lek. Personalizacja leczenia to wzgląd typowo ludzki — podkreślała Malina Wieczorek.

Program lekowy B.29 jest programem modelowym

Prof. Słowik zauważyła, że programem B.29 Polska może się chwalić na forum światowym. To wielki sukces. Dzięki nowoczesnemu leczeniu pacjenci długo funkcjonują w zdrowiu, są sprawni, pracują. Choroba ma u nich łagodniejszy przebieg, a system ochrony zdrowia mniej wydaje na ich leczenie. Ekspertka jest też pewna, że obecnie można by zmniejszyć częstotliwość wizyt. Dzięki nowoczesnym lekom konsultacja w wielu przypadkach mogłaby odbywać się np. raz na pół roku.

Prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, przypomniała, że SM to choroba przewlekła, na całe życie. Do pierwszych objawów należą zaburzenia widzenia, czucia, niedowłady, trudności z chodzeniem, oddawaniem moczu. Choroba nie zawsze jest łatwa do zdiagnozowania, choć bardzo pomaga rezonans magnetyczny.

— Jest ogromny postęp w terapii. Wszystkie cząsteczki, o które postulowaliśmy, znalazły się w programie lekowym — podkreśliła prof. Adamczyk-Sowa. — To daje możliwość leczenia wszystkich typów SM. Aż 80 proc. chorych cierpi na rzutowo-remisyjną postać choroby. Z kolei stwardnienie rozsiane pierwotnie postępujące dotyka ok. 15 proc. chorych. Jest jeszcze rzadsza wtórnie postępująca postać SM. W przypadku rzutowo-remisyjnego SM preferuje się terapie eskalacyjne, czyli na początku leczenia sięga się po leki o umiarkowanej skuteczności, dopiero gdy nie zadziałają, włącza się lek wysokoefektywny. To terapia o wysokiej skuteczności. Cieszę się, że możemy w ten sposób leczyć polskich pacjentów — dodała ekspertka.

Powinny być lepsze wyceny płac personelu

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, nazwał program lekowy B.29 modelowym.

— Rozmowy na jego temat nie należały do łatwych, ale 1 listopada 2022 r. nastąpił przełom. Do programu weszła brakująca terapia oraz terapia podskórna. Jesteśmy dumni z tego programu. Zachęcam innowacyjne firmy do składania wniosków refundacyjnych. Bo dziś jest tak, że firma potrafi nawet wyjść z Polski, by pacjent korzystał z importu celowego. Obecnie nie wpłynął wniosek refundacyjny w sprawie brakującego leku doustnego — mówił Mateusz Oczkowski.

Przedstawiciel MZ, odnosząc się do kwestii kredytowania się szpitali, przyznał, że koszty terapii rosną.

— Wchodzimy w miliony. Każdy szpital sam musi oszacować, czy opłaca mu się wejść w program lekowy. Owszem, powinny być lepsze wyceny płac personelu — z tym boryka się większość programów lekowych. To kolejne wyzwanie dla Ministerstwa Zdrowia. Obawiam się jednak, że zbyt rzadka częstotliwość wizyt może zaowocować przegapieniem czegoś u pacjenta i wtedy terapia stanie się nieskuteczna — tłumaczył Mateusz Oczkowski.

Personalizacja leczenia jest podstawą terapii

Prof. Alina Kułakowska podkreśliła, że kladrybina — lek doustny, który wciąż nie ma pełnej refundacji, jest istotny na początkowym etapie leczenia. Zapis, że do jego przyjmowania potrzebna jest poradnia przyszpitalna, jest na wyrost. Ekspertka natomiast zgodziła się, że pozostałe leki powinny być podawane na oddziale lub w poradni przyszpitalnej.

— Obecnie dzięki temu, że jest dostępnych ok. 20 terapii, możliwa jest personalizacja leczenia. Minusem jest brak biomarkerów, które jasno pokazywałyby, który lek jest dla pacjenta najlepszy. Bierze się więc pod uwagę aktywność choroby oraz choroby współistniejące. Nie bez znaczenia są również plany prokreacyjne chorych. Na SM chorują bowiem głównie młode kobiety między 20. a 40. rokiem życia. Na szczęście, nowy program lekowy pozwala manewrować między lekami. Zawsze chcemy wybrać ten najlepszy dla pacjenta — zapewniła prof. Kułakowska.

Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego, przypomniał, że wciąż nie jest dobrze z dostępem do szybkiej diagnostyki i rehabilitacji — to wymaga usystematyzowania, ponieważ sytuacja ta wygląda odmiennie w różnych miejscach kraju.

— W dużych ośrodkach jest szybka diagnoza i szybkie leczenie. Nie wszystkie ośrodki prowadzą programy lekowe, a te które prowadzą, nie zawsze sobie dobrze z tym wyzwaniem radzą. W placówkach nieprowadzących terapii, nie informuje się pacjentów, gdzie mogą się leczyć. W ten sposób trafiają do nas — stwierdził Tomasz Połeć.

Jak zadbać o funkcje poznawcze pacjentów z SM?

Prof. Monika Adamczyk-Sowa zaapelowała, aby nie zapominać, że dla pacjentów z SM ważne są nie tylko funkcje ruchowe, ale także poznawcze. W tej chorobie postępuje bowiem uszkodzenie struktur mózgu, które są za nie odpowiedzialne.

— Dla jednego pacjenta tragedią będzie niedowład, a dla innego — zaburzenia funkcji poznawczych. Nawet do 70 proc. chorych cierpi z ich powodu. Im ostrzejszy przebieg choroby, tym zaburzenia poznawcze są poważniejsze. Na szczęście, są leki zmniejszające tempo atrofii mózgu. Są też prowadzone badania kliniczne związane z patogenezą SM — wyjaśniła prof. Adamczyk-Sowa.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Prof. Kułakowska: konieczna jest poprawa organizacji leczenia stwardnienia rozsianego

Oczkowski: program lekowy dedykowany chorym na SM będzie rozwijany