Farmaceuta może i powinien aktywnie wspierać kobietę karmiącą piersią

Z jakimi dolegliwościami związanymi z laktacją pojawiają się pacjentki w aptece?

Z moich doświadczeń wynika, że najczęściej są to problemy z ilością mleka, gdy jest go za mało lub za dużo. Pacjentki poszukują więc preparatów zwiększających produkcję mleka lub zmniejszających obrzęk. Drugi częsty problem to ból brodawek, piersi lub nawał mleka i obrzęk oraz stany zapalne. Trzeci problem, to ogólne dolegliwości bólowe przy karmieniu piersią, np. ból kręgosłupa.

Jak farmaceuta może pomóc karmiącej mamie? Co może polecić na wymienione dolegliwości?

Gdy w aptece pojawia się z rodzic z obawą, że mleka jest za mało i potrzebuje czegoś, by podbić produkcję pokarmu, to aby mu pomóc, dobrze byłoby mieć wiedzę na temat fizjologii laktacji. Jeśli jest jakiekolwiek podejrzenie, że maluch się nie najada, to w pierwszej kolejności warto polecić rodzicowi, by skonsultował się z doradcą lub konsultantem laktacyjnym albo położną. Trzeba sprawdzić, czy faktycznie występuje niedobór pokarmu, a jeśli tak, to jaka jest jego przyczyna. Czasami może się wydawać, że pokarmu jest za mało, ale dziecko prawidłowo przybiera na wadze. Jednak gdy rodzic przychodzi w tej sprawie do apteki, to potrzebuje szybkiego rozwiązania. Musimy mieć świadomość, że nasza rekomendacja może opóźnić wizytę u specjalisty, dlatego trzeba zalecić pacjentce, że jeśli w ciągu 3-4 dni nie będzie poprawy, powinna przyjść ponownie lub skonsultować się z doradcą. W przypadku pacjentek z potencjalnym niedoborem pokarmu, zawsze warto mieć na uwadze konsultację kontrolną i aktywnie uczestniczyć w procesie terapeutycznym.

Opierając się na Evidence Based Medicine, możemy zaproponować: słód jęczmienny, wyciągi z ostropestu, kozieradkę oraz moringę oleodajną. Tych czterech składników używa się na całym świecie w różnych obszarach i mają domniemaną tradycyjną skuteczność. Oznacza to, że danych naukowych na temat ich skuteczności jest niewiele, ale z badań klinicznych wynika, że zarówno wyciąg z ostropestu, jak i słód jęczmienny z betaglukanem to dwa preparaty, które powodują wzrost produkcji mleka. Kozieradka jest teraz topowym produktem roślinnym, który się intensywnie bada, żeby sprawdzić, czy faktycznie będzie zwiększał produkcję mleka. Pierwsze wstępne badania kliniczne nie dają rozstrzygających wyników. Jednak z danych tradycyjnych wynika, że kozieradkę stosuje się w tym celu, więc na tym się opieramy. Jeżeli chodzi o leki, to nie ma żadnego, który w Polsce jest zarejestrowany do zwiększania produkcji mleka. Warto, żeby farmaceuci zwrócili uwagę na to, że są leki, które zmniejszają produkcję pokarmu. Trzeba to uwzględnić w wywiadzie farmaceutycznym i zapytać mamę, jakie leki stosuje. Lekami, które mogą negatywnie wpływać na proces laktacji, będą np. pseudoefedryna przyjmowana doustnie czy wysokie stawki sterydów. Warto zwrócić na to uwagę i zareagować, gdyby faktycznie wystąpił spadek produkcji mleka po którymś z preparatów, a następnie zgłosić działanie niepożądane.

Jeżeli natomiast jest za dużo mleka, występuje nawał lub obrzęk, ból piersi czy stan zapalny, może to być spektrum zaburzeń związanych z zapaleniem piersi. Tutaj ważne jest, by wyróżnić dwa okresy. Jeśli jest to mama do 6. tygodnia po porodzie, to obrzęk piersi może być konsekwencją różnych rzeczy, duża ilość produkowanego pokarmu może być jeszcze fizjologiczna i zwykle nie ma potrzeby, żeby interweniować. Gdy natomiast do apteki przychodzi mama po 6.-8. tygodniu po porodzie i mówi, że np. odczuwa bolesne zgrubienie albo jakiś obrzęk piersi lub jest zaczerwienienie i przy tym gorączka, dreszcze, objawy grypopodobne, może to świadczyć o zapaleniu piersi. Etiologia tego zapalenia jest bardzo różnorodna, więc jest kilka różnych strategii. Przy czym farmaceuci nie za bardzo są w stanie pomóc w rozpoznaniu różnicowym, chyba że specjalizują się w tej dziedzinie. Jeżeli chcemy wejść głęboko w ten proces diagnostyczno-różnicowy, warto przeczytać protokół postępowania ABM numer 36 na temat etiologii spektrum zapalenia piersi. Obecnie jest po angielsku, ale wkrótce będzie dostępny po polsku. Tam jest wyszczególniona ścieżka postępowania, co robić w danym przypadku. Każde postępowanie jest uzależnione od konkretnej przyczyny. Przyczyną zapalenia piersi może być np.: zakończona antybiotykoterapia, niewłaściwe stosowanie probiotyków, problemy po cięciu cesarskim, zbieranie się mleka po dawnej operacji itd. W związku z tym nie ma jednego, uniwersalnego postępowania dla wszystkich tych stanów z wyjątkiem tego, że jeżeli mama doświadcza bólu i ma objawy ze spektrum stanu zapalnego, to zaleca się ibuprofen w dawce 800 mg co 8 godzin. To wyższa dawka niż w większości rekomendacji OTC. Pacjentka powinna ją stosować przez 2-3 dni w zależności od zaleceń. Jeżeli po tym czasie nie ma poprawy, wtedy musi udać się do lekarza, ponieważ istnieje podejrzenie infekcji bakteryjnej.

Pacjentki z zapaleniem piersi potrzebują dużo wsparcia i wyjaśnienia na czym polega ich przypadłość, gdyż można łatwo ją pomylić z ciężką infekcją. Jakiś czas temu pierwszym rzutem w leczeniu zapalenia piersi były antybiotyki, ale od końca 2022 r. wiemy o różnorodnej etiologii tego schorzenia, więc antybiotyki nie są już podawane w pierwszej kolejności. Działamy przeciwzapalnie, a jeżeli objawy nawracają, wdrażamy metody prewencyjne. Ibuprofen w takiej wysokiej dawce nie jest przeciwwskazany podczas laktacji, ponieważ jego ilość w mleku nadal będzie znacznie niższa niż dawka pediatryczna, więc nie spodziewamy się żadnych efektów ubocznych u dziecka.

Jakich leków i suplementów kobieta karmiąca piersią nie powinna przyjmować?

Jest bardzo niewiele leków, które stanowią wysokie ryzyko w okresie laktacji. Uniwersalna zasada jest taka, że nie stosujemy leków bez wyraźnej potrzeby, więc zakładamy, iż istnieje wyraźna potrzeba do zastosowania leku. Leki mają swoje czasy półtrwania oraz eliminacji z organizmu, a z mleka są eliminowane w taki sam sposób, jak z innych części organizmu. Nawet gdyby mama przyjmowała leki potencjalnie niebezpieczne dla dziecka, to może odczekać odpowiednio dużo czasu, żeby mogła bezpiecznie karmić. Sytuacje, które wymagają przerwania karmienia piersią, są ekstremalnie rzadkie, np. usunięcie piersi lub operacje wymagające leżenia na brzuchu. W innych przypadkach, nawet takich jak chemioterapia, kobieta nie musi kategorycznie kończyć laktacji.

Są leki bardziej lub mniej szkodliwe dla dziecka karmionego piersią. Wszystko zależy od dawki, wieku dziecka, jest wiele czynników, które na to wpływają. Pamiętamy, że ostateczną decyzję na temat stosowania danego leku podejmuje pacjent. Naszą rolą, jako farmaceuty, jest udzielić informacji, żeby ta decyzja była podjęta świadomie. Lekiem OTC, który może stanowić potencjalne zagrożenie, jest pyralgina. Jednorazowa dawka to z reguły niskie ryzyko, ale gdyby mama stosowała pyralginę kilka razy na dobę, jest zwiększone ryzyko działań niepożądanych u małego dziecka, związane z długim czasem półtrwania metabolitów leku i potencjalnym wpływem na układ krwiotwórczy. Oczywiście, jeżeli pacjentka ma kamienie nerkowe i pyralgina jest jedynym lekiem, który jej pomaga, to może wziąć te 500 mg, a potem skonsultować się z lekarzem. Przy jednorazowej dawce nie ma potrzeby utrzymywania odstępu w karmieniu piersią, nawet gdy mamy do czynienia z noworodkiem. Natomiast w przypadku wcześniaków przyjęcie każdego leku, niezależnie od tego, jak bardzo jest bezpieczny, mama musi skonsultować z zespołem prowadzącym dziecko. Pamiętajmy, że bierzemy pod uwagę nie tylko bezpieczeństwo dziecka, ale też proces laktacji.

Co w przypadku leków przyjmowanych w leczeniu chorób przewlekłych?

Pacjentki, które chorują przewlekle, np. na niedoczynność tarczycy, nadciśnienie, cukrzycę, należy zawsze traktować indywidualnie. U osób, które chorują przewlekle, występują różne problemy i dawki leków, które przyjmują, również są bardzo różne. Zdarza się przekraczanie dopuszczalnych, zalecanych przez producenta dawek u kobiet karmiących chorujących na nadciśnienie, ponieważ są nieskuteczne, a lekarz nie widzi innej możliwości terapii. Metylodopa jest czasami stosowana w dawkach tak wysokich, że przekraczają zalecenia producenta.

Farmaceuta powinien zawsze zrobić wywiad farmaceutyczny i zapytać, jakie produkty lecznicze przyjmuje pacjentka. Niektóre leki stosowane np. w leczeniu nadciśnienia są wyższym ryzykiem dla niemowląt. Wówczas dobrze byłoby, gdyby pacjentka zastosowała inny lek. Przy pacjentach bez żadnych obciążeń leki na nadciśnienie i cukrzycę będą bezpieczne. Wtedy kobieta może zdecydować się na karmienie piersią bez żadnych odstępów. Niestety, jeśli dawki leków są przekraczane, można spodziewać się różnych wariacji tej dawki leku w mleku.

Czy leki psychotropowe są bezpieczne w czasie karmienia piersią?

Jeżeli mówimy o lekach psychotropowych, to również zdecydowana większość tych leków jest niskim ryzykiem w czasie laktacji, ale jest to temat trudniejszy. W zależności od tego, kiedy ten lek został wdrożony: przed ciążą, w dniu porodu, po ciąży czy jakiś czas po porodzie — ryzyko będzie inne. Najbezpieczniejsza opcja jest wtedy, kiedy kobieta jest po porodzie, a dziecko ma minimum dwa miesiące. Niskie dawki leków SSRI, SNRI są bezpieczne, ale zależy to od dawki, jaką mama stosuje. Jeżeli chodzi o leki nasenne, to można rozważyć polecenie kobiecie benzodiazepiny lub pochodne, które będą krótko działać. Wtedy zawsze trzeba powiedzieć pacjentce, żeby nie spała z dzieckiem w jednym łóżku, ponieważ jest ryzyko, że go nie usłyszy i nie będzie responsywna na jego potrzeby. W przypadku leków psychiatrycznych warto obserwować dziecko — im mniejsze dziecko, tym większy zakres obserwacji.

Jeśli opiekujemy się pacjentką chorującą na depresję, musimy się nastawić na częste wizyty kontrolne. Przykładowo umawiamy się z pacjentką, że przychodzi co tydzień, żeby porozmawiać na temat skuteczności terapii, nie tylko dlatego, żeby kontrolować wpływ leku na dziecko, ale także dlatego, że na początku nie będzie widać efektu terapii. Musimy się upewnić, że nie wystąpią problemy lekowe, takie jak niestosowanie lub gwałtowne odstawienie leku. Dzięki temu, że farmaceuta czuwa nad tym procesem, może łatwo wychwycić, że coś niepokojącego dzieje się zarówno u dziecka, jak i u mamy. Rola farmaceuty jest tu naprawdę nie do przecenienia.

Jak określamy bezpieczeństwo stosowania leków w czasie laktacji?

Są narzędzia, które pozwalają szybko uzyskać taką wiedzę, np. e-lactancia.org. To baza informacji o lekach w laktacji. Dane są dosyć rzetelne i aktualne, pozbawione konfliktu interesów. Jeżeli chcemy wiedzieć więcej, to polecam LactMed, czyli część Narodowej Biblioteki Medycznej (USA), również bez konfliktu interesów i dosyć aktualna. Tam są już dokładniejsze dane na temat konkretnych leków. To zwykle wystarcza. Pamiętajmy też o charakterystyce produktu leczniczego. To narzędzie częściowo marketingowe, informacje w ChPL nie zawsze są aktualne i rzetelne, ale i tak warto z nich korzystać, dlatego że niektórzy producenci zrobili badania na temat laktacji i zamieścili informacje, czy można wtedy stosować dany lek, czy nie.

Nawet jeśli znajdziemy w ChPL, że nie powinno się stosować leku w okresie laktacji, powinna nam się zapalić czerwona lampka, że być może ta informacja nie jest aktualna. Zawsze trzeba to sprawdzić, ponieważ jesteśmy zobligowani do pracy zgodnie z ustawą o zawodzie farmaceuty, czyli rzetelną i aktualną wiedzą. Ponadto warto zerknąć na farmakokinetykę leku i sprawdzić jego parametry farmakokinetyczne. Jeżeli się okaże, że lek podawany doustnie nie wchłania się po podaniu, to nie spodziewamy się, żeby jakakolwiek ilość leku przeniknęła do mleka matki.

O KIM MOWA

Mgr farm. Karolina Morze — magister farmacji, zajmuje się bezpieczeństwem farmakoterapii w okresie laktacji. Od lipca 2017 r. prowadzi dyżury farmaceutyczne dla Fundacji Promocji Karmienia Piersią. Jest członkinią Polskiego Towarzystwa Bezpiecznej Farmakoterapii oraz Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Karmienie piersią - lista przeciwwskazań bezwzględnych nie jest wcale taka długa