Farmakoterapia zakażeń układu moczowego (cz. 1)

Pacjentom z typowymi, umiarkowanymi lub łagodnymi objawami zapalenia pęcherza moczowego można polecić dostępne bez recepty preparaty o działaniu odkażającym. Zawierają one np. salicylan fenylu w skojarzeniu z metenaminą (Urosal) lub wyciąg z konika morskiego, korzenia żeń-szenia, liścia ortosyfonu oraz błękit metylenowy (Ginjal) czy wyciąg z korzenia pietruszki, naowocni fasoli, liścia brzozy, koszyczka rumianku, liścia borówki brusznicy oraz kwas cytrynowy, cytrynian sodu i cytrynian potasu (Urosept).
Wśród składników wielu innych obecnych na rynku preparatów (Nefrosept, Urogran, Urosan, Uverex) występują takie surowce, jak: liść brzozy, kłącze perzu, korzeń wilżyny, korzeń i liść pietruszki, ziele i liść pokrzywy, korzeń mniszka czy liść mącznicy lekarskiej. Preparaty te wykazują słabe działanie rozkurczowe, moczopędne, przeciwzapalne, ściągające, przeciwbakteryjne i dlatego są wykorzystywane leczniczo i zapobiegawczo.
Szczególnie istotne właściwości lecznicze przypisuje się obecnie żurawinie (żurawina wielkoowocowa - Vaccinium macrocarpon, preparat Apiurin). U pacjentów regularnie stosujących preparaty na bazie żurawiny obserwuje się mniej incydentów zapalnych w obrębie układu moczowego oraz mniejsze zużycie leków przeciwbakteryjnych. Mechanizm tego działania tłumaczy się zmniejszeniem przez związki zawarte w żurawinie zdolności adhezyjnych bakterii do nabłonka pęcherza moczowego.
Pacjentowi należy również doradzić zwiększenie spożycia płynów do 3-5 litrów na dobę, przyjmowanie witaminy C i płynów zakwaszających mocz, np. soku z żurawin. Jeśli pomimo przyjmowania przez 2-3 dni zaleconego preparatu objawy nie ustępują, należy przekonać pacjenta do wizyty u lekarza i wykonania posiewu moczu.

Zasady wyboru leku

Właściwa terapia zakażenia układu moczowego (ZUM) powinna prowadzić do szybkiego zahamowania wzrostu i całkowitej eradykacji patogenu. Niewłaściwie dobrany czy niewłaściwie stosowany lek może być przyczyną komplikacji i nawrotu zakażenia. Rodzaj zastosowanego leku zależy głównie od stanu klinicznego chorego oraz osobistego doświadczenia lekarza w zakresie chemioterapii i antybiotykoterapii zakażeń bakteryjnych dróg moczowych. Dobierając lek, trzeba mieć również na uwadze jego właściwości farmakokinetyczne (dobra dystrybucja oraz w przypadku ZUM wysokie stężenie w drogach moczowych), zakres działania (wysoka aktywność w stosunku do stwierdzonego patogenu) oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych.
Wybór leku może być dokonany spośród następujących grup:
- chemioterapeutyki - ko-trimoksazol, trimetoprim, nitrofurantoina i furazydyna, kwas pipemidowy, kwas nalidiksowy (obecnie rzadko stosowane), fluorochinolony;
- antybiotyki - penicyliny półsyntetyczne (np. amoksycylina), cefalosporyny (np. cefaleksyna, aksetyl cefuroksymu), fosfomycyna oraz antybiotyki aminoglikozydowe (np. gentamycyna czy tobramycyna);
- przy nawracających infekcjach dróg moczowych - leki zawierające antygeny bakteryjne (np. Uro-Vaxom).

Najczęściej stosowane leki w ZUM

Pochodne nitrofuranu stosowane w ZUM reprezentowane są przez dwa leki - nitrofurantoinę oraz furazydynę. Pomimo różnic w budowie chemicznej, leki te charakteryzują analogiczne właściwości farmakologiczne i wskazania oraz podobne efekty niepożądane. Mechanizm ich działania nie jest do końca wyjaśniony. Przyjmuje się, że po wniknięciu do komórki bakteryjnej ulegają one redukcji, a następnie formy zredukowane wiążą się z rybosomami bakteryjnymi. Ponadto hamują one syntezę niektórych enzymów, procesy oddychania komórkowego oraz zaburzają przemianę kwasu pirogronowego. Wszystkie te działania prowadzą do uszkodzenia bakteryjnego DNA i unieczynnienia jego mechanizmów naprawczych, czego konsekwencją jest zahamowanie namnażania patogenów.
Spektrum działania przeciwbakteryjnego leków obejmuje najczęściej występujące uropatogeny, takie jak: Escherichia coli (wrażliwych jest ok. 90 proc. klinicznie izolowanych szczepów), Citrobacter spp., Staphylococcus saprophiticus, Enterococcus faecalis, paciorkowce grupy B (większość szczepów), Enterobacter spp. (wrażliwych 20-50 proc.) i Klebsiella spp. (ok. 45 proc. szczepów wrażliwych). Z powodu braku wrażliwości na leki nie należy ich stosować w ZUM o etiologii Proteus spp. i Pseudomonas spp.
Pochodne nitrofuranu osiągają wysokie stężenie w moczu, dlatego ich podstawowym wskazaniem są zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych oraz ich profilaktyka. Nie osiągają istotnych stężeń w tkankach, toteż nie są skuteczne w leczeniu zakażeń górnych dróg moczowych i złożonych infekcji. Zasadniczo leki te są dobrze tolerowane przez pacjentów. Czasami mogą występować objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty) oraz rzadko: reakcje płucne (kaszel, duszność, zwłóknienie płuc), reakcje hepatotoksyczne, neuropatie obwodowe oraz niedokrwistość hemolityczna (u osób z deficytem glukozo-6-fosforanu). Mogą one działać antagonistycznie z fluorochinolonami oraz antybiotykami beta-laktamowymi.

Ko-trimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol) jest lekiem, którego stosowanie z powodu licznych działań niepożądanych zostało ograniczone. Połączenie substancji o różnym punkcie uchwytu (trimetoprim - inhibitor bakteryjnej reduktazy kwasu dihydrofoliowego, sulfametoksazol - antagonista konkurencyjny kwasu p-aminobenzoesowego) miało na celu poszerzenie spektrum działania przeciwbakteryjnego sulfonamidu oraz utrudnienie narastania oporności. Podważana jest obecnie racjonalność takiego połączenia, jak również pojawiają się uzasadnione opinie o większym ryzyku działań niepożądanych przy łączeniu tych substancji, toteż niejednokrotnie stosuje się sam trimetoprim.
Ko-trimoksazol ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, które obejmuje również liczne uropatogeny, takie jak Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp. oraz Morganella morgani, Proteus mirabilis i Proteus vulgaris. Jak się ocenia, w roku 2000 wrażliwych na ko-trimoksazol było 80 proc. szczepów izolowanych w Polsce od chorych z ZUM, z czego na sam trimetoprim wrażliwość wykazało 70 proc. W warunkach szpitalnych obserwuje się wyższy odsetek szczepów opornych (nawet 30 proc. szczepów Escherichia coli).
Wskazania dla ko-trimoksazolu obejmują zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, a w uzasadnionych przypadkach również odmiedniczkowe zapalenie nerek i zakażenia gruczołu krokowego. To, co ogranicza jego stosowanie, to częste i groźne reakcje niepożądane: uszkodzenie układu krwiotwórczego (supresja szpiku, granulocytopenia, trombocytopenia), powodujące konieczność monitorowania obrazu krwi, zespół Stevensa-Johnsona, uszkodzenie wątroby, trzustki i nerek oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Warunki skutecznego leczenia
Skuteczna i bezpieczna terapia zakażeń układu moczowego jest uzależniona od:
-właściwego rozpoznania klinicznego i określenia rodzaju zakażenia,
-prawidłowego pobrania moczu do badania,
-prawidłowej interpretacji wyników badania moczu (ogólnego i mikrobiologicznego),
-właściwego wyboru leku ukierunkowanego w zależności od wyniku badania mikrobiologicznego.

(cz. 2 artykułu w następnym numerze PF)