Inne badania udowodniły, że u młodych mężczyzn z cukrzycą czterokrotnie wzrasta ryzyko NS. U chorych na cukrzycę objawy niewydolności serca pojawiają się ok. 20 lat wcześniej niż w populacji ogólnej. Badania potwierdziły również, że nie tylko wzrasta częstość występowania NS w porównaniu z grupą kontrolną bez cukrzycy, ale także częstość hospitalizacji, ich długość, a także śmiertelność szpitalna. 

Hipoglikemia równie groźna jak hiperglikemia

Jednym z czynników zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia NS u chorych na cukrzycę typu 2 jest wzrost odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Każdemu zwiększeniu odsetka HbA1c o 1 punkt procentowy towarzyszy wzrost ryzyka NS o 8 proc., nawet po uwzględnieniu innych niezależnych czynników rokowniczych. 

„Wykazano, że najbezpieczniejsza w tej grupie chorych jest wartość hemoglobiny glikowanej miedzy 7,1 proc. a 7,8 proc. Przy tych wartościach cukrzyca jest względnie wyrównana i istnieje małe ryzyko hipoglikemii. Trzeba jednak pamiętać, że nie tylko hiperglikemia, ale również hipoglikemia powoduje zmiany metaboliczne w komórkach mięśnia sercowego typowe dla niedotlenienia, które określa się mianem hipoksji metabolicznej” — przypomina prof. Wierusz--Wysocka.

W jej ocenie, hipoglikemia nie tylko może być bezpośrednią przyczyną ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, ale poprzez zaburzenia rytmu i pogorszenie ukrwienia mięśnia sercowego prowadzi do nasilenia objawów niewydolności serca. Badania ACCORD, ADVANCE, UKPDS wyraźnie pokazały, że u chorych na cukrzycę z powikłaniami sercowo-naczyniowymi zbyt agresywne i zbyt szybkie obniżanie glikemii może stwarzać ryzyko zgonu.

Glikacja kolagenu wpływa na rozwój kardiomiopatii

Przy progresji wszelkich powikłań cukrzycy, w tym powikłań sercowo-naczyniowych, ogromne znaczenie mają duże dobowe wahania stężenia glukozy we krwi. W warunkach hiperglikemii nasilają się procesy glikacji, przyczyniając się do stresu metabolicznego, tworzenia AGEs (końcowych produktów nasilonej glikacji) oraz rozwoju poglikacyjnej destrukcji komórek i tkanek. Obecnie wiadomo już, że glikacyjne oraz oksydacyjne uszkodzenia komórek i tkanek są odpowiedzialne za rozwój i progresję przewlekłych powikłań cukrzycy.

„Glikacja kolagenu jest jednym z istotnych czynników wpływających na rozwój kardiomiopatii cukrzycowej, która prowadzi do hipoksji tkankowej, związana jest z zaburzeniem dowozu energii, zaburzeniem funkcji białek kurczliwych, zmian strukturalnych kolagenu, zaburzeniem czynności śródbłonka, zaburzeniami gospodarki wapniowej. Jeżeli to wszystko dzieje się w mięśniu sercowym, to trudno się dziwić, że on szybko staje się mało sprawny” — wyjaśnia prof. Wierusz-Wysocka.

Idealny lek w cukrzycy

Zasady postępowania niefarmakologicznego i farmakologicznego w tej grupie pacjentów nie różnią się od stosowanych u chorych z NS bez cukrzycy typu 2.

„Idealny lek w cukrzycy typu 2 powinien zatrzymywać rozwój powikłań oraz — co bardzo ważne — sprzyjać utracie masy ciała, bo im pacjent będzie szczuplejszy, tym rokowanie będzie lepsze. Lek nie może powodować hipoglikemii, ma mieć korzystny efekt hemodynamiczny, a więc nie zatrzymywać wody, i oczywiście powinien być dostępny cenowo dla pacjenta” — mówi prof. Wierusz-Wysocka. 

„Intensywne leczenie powinno być rozpoczęte jak najwcześniejsze, natychmiast po rozpoznaniu cukrzycy. Jeśli zdążą się rozwinąć powikłania, to efekty terapii będą znacznie gorsze” — dodaje profesor.

Cele terapeutyczne u pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza z powikłaniami sercowo-naczyniowymi muszą być ustalane indywidualnie i zawsze należy brać pod uwagę przewidywaną długość życia, ryzyko hipoglikemii, obecność zmian w układzie sercowo-naczyniowym. „Zalecenia nie budzą wątpliwości. Niezwykle ważna jest edukacja chorego w zakresie żywienia i wysiłku fizycznego, a lekiem pierwszego wyboru pozostaje nadal metformina. Ułatwia obniżanie masy ciała, jest skuteczna w zakresie kontroli glikemii, a przy tym tania. Dodatkowo zmniejsza ryzyko zgonu u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca” — mówi prof. Wierusz-Wysocka.

W Polsce nadal dość często stosowane są pochodne sulfonylomocznika. Wykazano jednak, że zwiększają one ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego i ostrych incydentów wieńcowych zarówno u osób, które nie przebyły zawału, jak i tych po OZW. Niektóre pochodne sulfonylomocznika można stosować u chorych z NS, ale tylko wówczas, gdy istnieją przeciwwskazania do przyjmowania metforminy z powodu zaburzeń tolerancji leku lub gdy konieczne jest zastosowanie terapii złożonej. Najbezpieczniejszym przedstawicielem tej grupy pozostaje gliklazyd.

„Wydawało się, że korzystne w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 będą glitazony, ale badania wykazały, że powodują one nie tylko przyrost masy ciała i zatrzymanie wody w ustroju, ale nasilają niewydolność serca” — mówi prof. Wierusz-Wysocka.

Grupą leków, które nie mają negatywnego działania na układ sercowo-naczyniowy, są inkretyny. Niestety, ich cena wyklucza właściwie możliwość użycia ich jako leków pierwszego rzutu, mimo że wiele badań wykazało korzystne działanie preparatów tej grupy. 

Nowa grupa leków to gliflozyny (flozyny), selektywnie blokujące transporter glukozy (SGLT-2) w cewce bliższej nefronu. „Hamują one transport zwrotny glukozy, powodują glikozurię, czyli diurezę osmotyczną, a więc również działają korzystnie hemodynamicznie. Ponieważ jednak cena tych leków jest wysoka, w pierwszym etapie terapii ich nie stosujemy. Rozważamy ich użycie dopiero wówczas, gdy do metforminy musimy dodać inny lek” — wyjaśnia prof. Wierusz--Wysocka.

Terapia złożona — co dodać do metforminy

Pochodne sulfonylomocznika — należy pamiętać, że powodują przyrost masy ciała, mogą wywołać hipoglikemię oraz nie są bezpieczne u pacjentów z niewydolnością nerek, a w przypadku niewydolności serca często obserwuje się obniżony przepływ nerkowy. 

Inhibitory DPP-4 — brak negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy, nie powodują hipoglikemii, poprawiają kontrolę glikemii. W tej grupie leków znajduje się preparat, który można stosować nawet przy dość niskim GFR, ale trzeba pamiętać, że cena leku jest wysoka (co najmniej 150 zł za miesięczną terapię). 

Inhibitory GLP-1 — leki o bardzo korzystnym działaniu: zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe, trwale redukują masę ciała, nie powodują hipoglikemii, jednak bariera finansowa jest w ich przypadku jeszcze większa (600 zł miesięcznie). 

Flozyny — nie indukują hipoglikemii, u większości pacjentów redukują masę ciała. Są jednak dwa problemy z ich stosowaniem: częstsze infekcje dróg moczowych (z czym można sobie poradzić) oraz przyrost masy ciała po odstawieniu leku, co pogarsza warunki hemodynamiczne. 

Kardiolodzy przestrzegają przed insuliną

„Wszystkie zalecenia kardiologiczne podkreślają, że najbardziej niekorzystnym lekiem, który my diabetolodzy podajemy, jest insulina. Wiadomo jednak, że na pewnym etapie cukrzycy żaden diabetolog nie poradzi sobie bez insuliny. Oczywiście istnieje wiele argumentów, dlaczego insulina nie jest korzystna u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca. W dużych dawkach nasila ona insulinooporność, z następowymi zaburzeniami metabolicznymi i hemodynamicznymi. Ale gdy leki doustne są nieskuteczne, musimy po insulinę sięgać” — mówi prof. Wierusz-Wysocka. 

Insulinę można stosować w wielu modelach. Na początku zwykle dołączana jest do leku doustnego insulina o pośrednim czasie działania. Bez względu na schemat stosowania, zawsze trzeba pamiętać o tym, że insulina jest tym bezpieczniejsza, im mniejszą jej dawkę można skutecznie zastosować. W terapii skojarzonej (insulina o przedłużonym działaniu + lek doustny) dawka dobowa nie powinna przekraczać 0,2 jednostki na kg masy ciała, czyli ok. 30 jednostek na dobę. Przy innych modelach insulinoterapii (mieszanki, wielokrotne wstrzyknięcia), dawka nie powinna przekraczać 0,5-0,7 jednostek na kg masy ciała.