Hipercholesterolemia okiem farmaceuty. Co  polecić pacjentowi?

Jakie występują rodzaje hipercholesterolemii?

Hipercholesterolemię dzielimy ze względu na przyczynę na pierwotną i wtórną. Pierwotna to rodzaj zaburzenia związany z mutacją genetyczną, który prowadzi do nadmiernego kumulowania się cholesterolu LDL w tkankach i naczyniach. Tutaj wyróżniamy hipercholesterolemię wrodzoną, inaczej rodzinną i wielogenową. Rodzinna hipercholesterolemia dotyczy najczęściej jednego genu — receptora LDL, rzadziej mutacji genu apolipoproteiny B czy innych genów. Natomiast wielogenowa dotyczy wielu genów. Hipercholesterolemia pierwotna zwykle dotyka już dzieci.

Hipercholesterolemię wtórną powoduje inne jednostki chorobowe, np.: choroby nerek, choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, otyłość czy choroby autoimmunologiczne. Pacjenci cierpiący na te schorzenia muszą w związku z tym częściej się badać i kontrolować poziom cholesterolu. Kolejnymi czynnikami, które powodują wtórną hipercholesterolemię, są leki. Najczęściej są to: glikokortykosteroidy, progestageny, inhibitory proteaz HIV, niektóre beta adrenolityki oraz niektóre tiazydy. Trzecią przyczyną wysokiego poziomu cholesterolu jest zły styl życia, czyli brak aktywności fizycznej, dieta obfitująca w nasycone kwasy tłuszczowe i tłuszcze trans oraz używki, szczególnie palenie papierosów.

Jakie są objawy hipercholesterolemii?

Do pewnego momentu objawów nie ma. To jest właśnie najgorsze, że pacjenci często się nie leczą albo odkładają leczenie na później. Kiedy zaczynają się bóle, mamy do czynienia z zaawansowanym stanem miażdżycy. Można tu wyróżnić bóle dławicowe przy zajętych naczyniach wieńcowych lub bóle głowy przy zajętych naczyniach szyjnych. W wyniku hipercholesterolemii następuje niedotlenienie jakiegoś narządu, np.: ręki, nogi, mózgu, serca, jelit. To może w konsekwencji spowodować zawał, udar, męczliwość nóg. Kolejnym objawem podwyższonego poziomu cholesterolu są żółtaki, czyli żółte kępki na dolnych i górnych powiekach, zwykle występujące przy kącikach oczu, czasami także na ścięgnach Achillesa, łokciach lub kolanach, ale to już jest stan zaawansowany. Kolejny objaw to rąbek starczy rogówki. To charakterystyczna biała obwódka wokół tęczówki, którą z łatwością da się zauważyć. Ten objaw pojawia się przy przedwcześnie występującej miażdżycy. Czasem także zapalenie i ból ścięgna Achillesa świadczy o hipercholesterolemii.

Jakie są obowiązujące normy profilu lipidowego?

Normy poziomu cholesterolu zmieniały się na przestrzeni lat. Wcześniej te wartości były wyższe, nawet 220 mg/dl, a teraz idziemy w kierunku ich zmniejszania. Pacjenci jeszcze mają zakodowane te wyższe wartości, więc trzeba aktualizować ich wiedzę. Jeśli chodzi o stężenie cholesterolu całkowitego, obecnie powinno wynosić mniej niż 190 mg/dl. W przypadku LDL jest to poniżej 115 mg/dl, HDL — u kobiet powyżej 45 mg/dl, a u mężczyzn powyżej 40 mg/dl, trójglicerydów — poniżej 150 mg/dl. Te wartości dotyczą ogółu populacji, ale trzeba oszacować indywidualnie dla każdego pacjenta, jakie jest ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, jakie ma obciążenie rodzinne innymi chorobami przewlekłymi itd. Dla pacjentów jakkolwiek obciążonych te normy są zmniejszane, np. dla osoby po przebytym zawale zalecany poziom całkowitego cholesterolu będzie wynosił poniżej 180 mg/dl, a dla osoby po zawale i z cukrzycą — poniżej 160 mg/dl. Jeśli chodzi o LDL, to w przypadku otyłości, siedzącego trybu życia lub palenia papierosów powinien wynosić poniżej 100 mg/dl, a po zawale i z cukrzycą — mniej niż 70 mg/dl. Zatem te normy w najlepszym przypadku są wyższe, a przy niekorzystnych czynnikach są niższe.

Jakie są najnowsze wytyczne leczenia hipercholesterolemii?

Lekami pierwszego rzutu są statyny. One są wykorzystywane najczęściej, już od kilkudziesięciu lat. Statyny są inhibitorem reduktazy HMG-CoA. W wyniku zablokowania tego enzymu cholesterol nie powstaje w organizmie, wówczas komórki stają się uwrażliwione na endogenny cholesterol i sprawniej go wychwytują. Statyny obniżają LDL oraz cholesterol całkowity. Można też zastosować ezetymib w monoterapii lub w skojarzeniu ze statyną. Czasem się go dodaje, gdy statyna jest niewystarczająca lub wraz ze wzrostem dawki statyny rosną działania niepożądane. Ponadto w leczeniu hipercholesterolemii stosuje się także fibraty, przede wszystkim w przypadku podwyższonego stężenia trójglicerydów. Rzadko stosuje się kwas nikotynowy ze względu na skutki uboczne, ale obniża on trójglicerydy oraz LDL. Są też dostępne żywice jonowymienne-leki wiążące kwasy żółciowe w jelicie. Z nowocześniejszych leków mamy inhibitory PCSK9, czyli przeciwciała monoklonalne, które zmniejszają frakcję LDL poprzez rozkładanie enzymu LDL w hepatocytach.

Jakie naturalne substancje polecić pacjentowi w walce z hipercholesterolemią?

Najbardziej popularną naturalną substancją, o udowodnionym działaniu, która pozytywnie wpływa na poziom cholesterolu, są kwasy tłuszczowe omega-3. Przyjęta dawka to od 1 do 3 g. Pacjent może przyjmować kwasy omega-3 jeszcze przed wdrożeniem farmakoterapii, ale również może je łączyć z każdym wcześniej wymienionym lekiem. Jeśli pacjent jest weganinem lub wegetarianinem, można polecić mu kwasy omega-3 z alg w płynnej formie.

Możemy również polecić wyciąg z karczocha, który w dawce od 500 do 2700 mg również dobrze się sprawdzi. Zawiera cynaryzynę, która obniża stężenie cholesterolu całkowitego i LDL. Wspomagająco pacjent może sięgnąć po ostropest plamisty zawierający izoflawony, które korzystnie wpływają na poziom cholesterolu całkowitego i LDL.

Warte uwagi są także suplementy zawierające w swoim składzie wyciąg z bergamoty. Zawiera ona flawonoidy, które obniżają cholesterol całkowity oraz LDL. Bergamota rozbija komórki tłuszczowe, ponadto jest antyoksydantem, który wymiata wolne rodniki.

Bardzo popularny jest wyciąg z czerwonego ryżu, zawierający monakolinę K, która jest nazywana naturalną statyną. Dodatkowo warto przypomnieć pacjentowi, że czosnek, orzechy, imbir, kozieradka, cykoria oraz błonnik mają zdolność obniżania poziomu cholesterolu. Szczególnie błonnik jest bardzo łatwo wdrożyć do codziennej diety, czy to w postaci warzyw i owoców, czy w postaci saszetek do kupienia w aptece. Wcześniej wspomniany koenzym Q10 też obniża cholesterol, a dodatkowo chroni przed udarem i zawałem.

Na co farmaceuta może dodatkowo zwrócić uwagę osobie z hipercholesterolemią?

Zawsze dobrze jest zadać pytanie, czy pacjent pierwszy raz wykupuje lek na hipercholesterolemię, czy kontynuuje leczenie. Jeśli pierwszy raz, staramy się uspokoić pacjenta, szczególnie gdy ma obawy co do statyn. Warto też zapytać, czy pacjent może powiedzieć, jak dawkować lek. Jeśli pacjent przychodzi tylko z receptą na lek na cholesterol, warto dopytać, czy nie ma innych chorób. Jeżeli nie ma, to tylko przypominamy, jak prawidłowo przyjmować lek, natomiast jeśli występuje wielolekowość, możemy przyjrzeć się rozłożeniu poszczególnych leków w ciągu dnia. Warto jeszcze dopytać, czy w rodzinie występuje hipercholesterolemia oraz czy pacjent odczuwa duszności, zmęczenie nóg, czy ma problemy z zasypianiem, czy występuje zmęczenie lub drażliwość. Przy lekkim działaniu niepożądanym staramy pomóc pacjentowi, przy ciężkim — należy odesłać go do lekarza. Bardzo ważne jest, żeby wytłumaczyć, że przy hipercholesterolemii wprowadzamy zmianę stylu życia. Jednak nigdy nie może to opóźniać wdrożenia leczenia farmakologicznego. Bywa też odwrotnie — pacjenci sądzą, że tabletka jest eliksirem na wszystko. Obalamy mit, że jeżeli jest zalecona farmakoterapia, to już nic nie trzeba robić. To nieprawda.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Suplementacja kwasu foliowego w ciąży — co trzeba wiedzieć?