Hipertensjologia: wydarzenia roku 2007

Rok 2007 w hipertensjologii został zdominowany przez publikację wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC). Po 4 latach od ogłoszenia poprzedniego dokumentu, grupa ekspertów z obydwu towarzystw przygotowała kolejne zalecenia, mające charakter obszernego opracowania poglądowego, uzasadniającego reguły postępowania z chorymi na nadciśnienie tętnicze.

Wytyczne ESH/ESC. Najistotniejsza zmiana w porównaniu z wersją zaleceń z 2003 r. polega na rekomendacji rozpoczynania terapii hipotensyjnej od preparatu złożonego (składającego się z małych dawek leków) u chorych: z wysokimi wartościami ciśnienia lub z grupy co najmniej wysokiego ryzyka, lub o niskim zakładanym celu terapeutycznym. Jednocześnie autorzy rekomendacji zalecają stosowanie wszystkich podstawowych grup leków (ACEI, sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści wapnia) w zależności od istnienia szczególnych wskazań. Wytyczne ESH/ESC zostały przetłumaczone w większości krajów europejskich, również w Polsce, lecz wiele krajów przygotowuje się do opracowania własnych modyfikacji.

Nowe leki. W nowych rekomendacjach bardzo oszczędnie omówiono nowe leki, takie jak Aliskiren - zarejestrowany przez FDA w marcu 2007 r. doustny inhibitor reniny oraz Clevidipinę - bardzo krótko działajacy (okres półtrwania wynosi ok. 2 minuty) bloker kanału wapniowego podawany dożylnie. Doświadczenia z Aliskirenem są już szerokie i wskazują na dobrą tolerancję oraz korzystne rezultaty jego stosowania w monoterapii, a także terapii skojarzonej, również z innymi lekami blokującymi układ RAA, np. z walsartanem.
Clevidipina to lek stanowiący ciekawą alternatywę dla nitrogliceryny, nitroprusydku sodu lub nikardypiny u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym lub z przełomem nadciśnieniowym. Na podstawie wyników 6 badań III fazy, w tym zakończonych w ubiegłym roku ECLIPSE, Clevidipina została we wrześniu 2007 r. przedstawiona do rejestracji FDA. Wstępna analiza wyników badań oraz objawów niepożądanych wskazuje, że po raz pierwszy od 10 lat mamy szansę na rejestrację nowego leku, który w sposób bardzo szybki, a co najważniejsze, bezpieczny obniża ciśnienie tętnicze.

Szczepionka w terapii nadciśnienia tętniczego . Z ciekawostek w dziedzinie terapii nadciśnienia tętniczego, które pojawiły się w ubiegłym roku, zwraca uwagę szczepionka przeciwko angiotensynie. W trakcie kongresu AHA, który miał miejsce w listopadzie 2007 r. w Nowym Orleanie, zaprezentowano po raz pierwszy wyniki stosowania szczepionki w terapii nadciśnienia tętniczego. Po podaniu szczepionka powoduje produkcję przeciwciał przeciwko własnej angiotensynie II. J. Nussberger z Lozanny zaprezentował wyniki działania szczepionki podawanej w dawce 100 lub 300 Ķg (lub placebo) u 72 chorych z nadciśnieniem tętniczym. Efekty działania szczepionki były wprost proporcjonalne do dawki i polegały na znacznym obniżeniu ciśnienia tętniczego oraz istotnym zmniejszeniu porannej zwyżki ciśnienia. Kierunek badań przyjęty przez badaczy ze Szwajcarii należy uznać za interesujący, choć droga do klinicznego zastosowania szczepionki jest jeszcze bardzo daleka.

Badanie ADVANCE. W dyskusję na temat nowych rekomendacji znakomicie wpisały się wyniki badania ADVANCE, zaprezentowane w wrześniu 2007 r. w trakcie zjazdu ESC. W badaniu tym po raz pierwszy na taką skalę (przeszło 11 tys. chorych) zastosowano stałą kombinację leków (peryndopryl + indapamid) w terapii chorych z cukrzycą, spośród których znaczna część była leczona z powodu nadciśnienia. Uzupełnienie dotychczasowego leczenia o powyższą kombinację spowodowało m.in. redukcję śmiertelności całkowitej o 14 proc., redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej o 18 proc. i redukcję powikłań nerkowych o 21 proc.

Stymulator baroreceptorów. Stymulacja tętnicy szyjnej i baroreceptorów u chorych z nadciśnieniem opornym na leczenie była tematem badania DEBuT-HT, którego wyniki prezentował Peter de Leeuw również w Nowym Orleanie. U 27 chorych, po 6 miesiacach działania stymulatora, uzyskano obniżenie ciśnienia skurczowego o 21, a rozkurczowego o 16 mm Hg. Czy metoda będzie miała szansę szerokiego stosowania, pokażą następne badania, choć jak twierdzi prof. Krzysztof Narkiewicz, biorący udział w jednym z nich, rekrutacja chorych jest dość trudna, a kontrola ciśnienia poprawia się w sposób znaczący prawdopodobnie w wyniku lepszego zażywania leków w obawie przed wszczepieniem stymulatora.