Holistyczne podejście do leczenia cukrzycy typu 2 eliminuje jej powikłania

Aktualne międzynarodowe i polskie wytyczne w zakresie terapii cukrzycy typu 2 (T2DM) rekomendują podejście holistyczne, którego elementami powinny być: normalizacja glikemii, kontrola masy ciała i czynników ryzyka chorób układu krążenia oraz prewencja sercowo-nerkowa.

Choroba niedostatecznie kontrolowana

Istotnym problemem w praktyce klinicznej pozostaje jednak dalece niesatysfakcjonująca efektywność tego leczenia.

– Tylko ok. 20 proc. chorych osiąga najważniejsze, podstawowe cele terapeutyczne, takie jak: docelowe wartości HbA1C, ciśnienia tętniczego oraz lipidów . Niestety, wynika to także z tego, że cele terapii oraz stosowane schematy leczenia są często dla pacjentów zanadto złożone — zauważa prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki, w Collegium Medicum UJ.

Bardzo często zdarza się więc, że pacjenci z T2DM latami funkcjonują, nie osiągając zamierzonych celów terapeutycznych. Tymczasem, jak podkreśla prof. Małecki, optymalne leczenie cukrzycy powinno zostać wdrożone od momentu postawienia diagnozy. Autorzy międzynarodowych i polskich rekomendacji podkreślają wobec tego korzyści płynące z intensywnego leczenia oraz konieczność jego intensyfikacji po 3-4 miesiącach, a także przeciwdziałanie inercji terapeutycznej.

Leki działają wtedy, gdy się je stosuje

Inercja kliniczna i nieprzestrzeganie zaleceń pozostają istotnymi czynnikami powodującymi nieosiąganie celów terapeutycznych przez pacjentów z cukrzycą.

– Tymczasem liczne analizy potwierdzają, że przestrzeganie zaleceń (ang. adherence) w zakresie farmakoterapii wydłuża życie. Średnio odsetek niezrealizowanych pierwszych recept wynosi w Polsce ok. 17 proc.— wskazuje diabetolog.

Dlaczego pacjenci nie wykupują leków?

– Jednym z istotniejszych czynników pozostaje cena preparatu: im droższy lek, tym dla pacjentów będzie on trudniej dostępny. Pacjenci też zapominają o wykupieniu leków i często odstawiają je w momencie ustąpienia najbardziej dolegliwych objawów. Na adherence mogą także niekorzystnie wpływać pewne czynniki związane ze współpracą na linii lekarz-pacjent i systemem ochrony zdrowia. Lekarzom zdarza się niewystarczająco jasno formułować cele w zakresie farmakoterapii i odsuwać w czasie jej rozpoczęcie. W części przypadków dawka nie jest dobrana optymalnie do potrzeb pacjenta, a leczenie nie jest prawidłowo intensyfikowane, przez co potencjał terapeutyczny leków nie będzie należycie wykorzystany — tłumaczy prof. Małecki.

PRZYPADKI KLINICZNE

Pacjent 1: pan Stanisław, 64 lata

Przypadek pacjenta ze swojej praktyki klinicznej przedstawił dr n. med. Bogumił Wolnik, specjalista diabetolog z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Obraz pacjenta

Pacjent jest właścicielem firmy logistycznej. T2DM rozpoznano u niego przed 4 laty. Mężczyzna ma nadwagę (BMI: 29 kg/m2), pali papierosy, dużo pracuje poza domem, nieregularnie spożywa posiłki. Skarży się jedynie na pogorszoną tolerancję wysiłku fizycznego. Pomiar domowy RR: średnio 140/85 mm Hg, HR 74/min.

– Chory rano zażywa 20 mg rosuwastatyny oraz 10 mg peryndoprylu i 5 mg amlodypiny (docelowo w preparacie złożonym). Wieczorem przyjmuje 1000 mg metforminy i 5 mg dapagliflozyny. Pacjent dopiero po wizycie lekarskiej wykonał badania laboratoryjne, przez dwa tygodnie korzystał również z sensora. Wcześniejsza samokontrola z wykorzystaniem glukometru była sporadyczna. Chory był zaskoczony niekorzystnymi wynikami badań, zdecydował się więc na modyfikację stylu życia — relacjonuje dr Wolnik.

Wyniki badań

• HbA1C — 8,6 proc.,
• kreatynina: 1,24 mg/dl, eGFR: 56, UACR: 200 mg/g,
• morfologia: bez zmian, UA 4,5 mg/dl, LDL: 105 mg/dl,
• średnie stężenie glukozy: 232 mg/dl,
• zmienność stężenia glukozy 30,8 proc.

Z informacji zebranych podczas wywiadu wynika, że pacjent stosuje się do zaleceń w zakresie farmakoterapii, co długoterminowo powinno wpłynąć korzystnie na poziom jego ryzyka s-n, tym bardziej że pacjent przyjmuje peryndopryl i amlodypinę.

– Zalecenia podkreślają konieczność intensyfikacji terapii co 3-4 miesiące. Jak to wygląda w praktyce? Badanie DISCOVER, uwzględniające kohortę europejską potwierdziło, że w Polsce w przypadku ponad 50 proc. pacjentów drugi lek zostaje wdrożony do schematu leczenia w momencie, gdy poziom HbA1C wynosi powyżej 8 proc. Musimy pamiętać, że wyrównanie glikemii pozostaje jednym z filarów prawidłowego leczenia oraz elementem koniecznym do realnego obniżenia ryzyka s-n u pacjentów zT2DM — podkreśla dr Wolnik.

Co zrobić, gdy terapia metforminą i flozyną okazuje się niewystarczająca? Obecnie dysponujemy szerokim wachlarzem opcji terapeutycznych. Dostępne leki różnią się sposobem przyjmowania, siłą działania hipoglikemicznego oraz profilem działań niepożądanych. Jedną z opcji terapeutycznych jest gliklazyd MR. To PSM o ugruntowanej pozycji w terapii cukrzycy. Lek charakteryzuje się nie tylko działaniem hipoglikemizującym, ale również skutecznością w redukcji czynników ryzyka s-n.

– Jego działanie plejotropowe i antyoksydacyjne zostało potwierdzone w licznych badaniach. Na tle innych leków z tej klasy gliklazyd MR wyróżnia sięodmienną farmakodynamiką, co rzutuje na znacznie niższe ryzyko wystąpienia hipoglikemii w porównaniu do długo działających PSM . Badania potwierdzają, że połączenie gliklazydu z flozynami jest efektywne i bezpieczne u pacjentów z T2DM i wysokim ryzykiem s-n— wyjaśnia dr Wolnik.

Jak dodaje, zastosowanie gliklazydu może być zatem skutecznym i bezpiecznym elementem terapii skojarzonej, szczególnie trzy- lub czterolekowej, w celu dobrej kontroli glikemii.

Zalecenia dla pacjenta

• skierowanie do dietetyka,
• opieka koordynowana w POZ (kardiolog, nefrolog),
• pilnowanie przyjmowania leków i badań kontrolnych,
• peryndopryl 10 mg plus 5 mg amlodypiny — rano,
• metformina 1000 mg, dapagliflozyna 5 mg, gliklazyd MR 30 mg — rano,
• rosuwastatyna 40 mg — rano.

Pacjentka 2: pani Anna, 73 lata

Przypadek pacjentki ze swojej praktyki przytoczyła dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot, specjalistka geriatrii i diabetologii, zastępca kierującego Oddziałem Internistyczno-Geriatrycznym w Szpitalu Specjalistycznym w Gorlicach.

Obraz pacjentki

Pani Anna jest emerytowaną kucharką z nadciśnieniem tętniczym leczonym od kilkunastu lat. Cukrzycę typu 2 rozpoznano u niej 4 lata temu. BMI 29 kg/m2. Opiekuje się mężem, ostatnio jest trochę smutniejsza i aby poprawić sobie nastrój, sięga po przekąski. Stosuje suplementy, ale nie zawsze regularnie przyjmuje przepisane leki. Skarży się też na problemy z nietrzymaniem moczu, nawracające infekcje układu moczowego. Pomiary domowe RR średnio 145/85 mm Hg, HR 74/min.

Aktualne leczenie:

• peryndopryl 5 mg plus indapamid 1,25 mg — rano,
• metformina 850 mg — wieczorem,
• atorwastatyna 20 mg — rano.

Badanie przedmiotowe:

• RR 160/80 mm Hg, BMI 29 kg/m2,
• obwód talii: 125 cm,
• HbA1C: 9 proc.

– U pacjentki postawiono diagnozę nadciśnienia tętniczego, nadwagi, źle kontrolowanej cukrzycy typu 2, zakażeń układu moczowego i nietrzymania moczu. Stwierdzono także przebytą cholecystektomię i podejrzenie zaburzeń depresyjnych. W kontekście nieprzestrzegania zaleceń dotyczących farmakoterapii u pacjentów starszych należy szczególną uwagę zwrócić na ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych. Mogą one znacząco obniżać adherence — powiedziała dr Janina Kokoszka-Paszkot.

Przydatnym narzędziem w ocenie ryzyka depresji u pacjenta w starszym wieku jest Geriatryczna Skala Oceny Depresji według Yesavage’a., Należy pamiętać, że populacja pacjentów geriatrycznych pozostaje niezwykle zróżnicowana zarówno pod względem przebiegu procesu starzenia oraz sprawności funkcjonalnej, jak i obecności chorób przewlekłych. Pacjenci geriatryczni będą więc wymagali „szytej na miarę” terapii cukrzycy i współtowarzyszących jej schorzeń.

– Dodając do schematu leczenia, w ramach intensyfikacji terapii, kolejny lek, warto dokonywać wyboru nie tylko biorąc pod uwagę kontroli nad ryzykiem s-n oraz masą ciała. Kluczowa będzie holistyczna ocena potrzeb pacjenta. Obecnie mamy do dyspozycji szeroki wachlarz opcji terapeutycznych, co pozwala nam dobrać lek do potrzeb chorego. Jeśli naszym celem jest wyrównanie cukrzycy, sięgnijmy po preparat o wysokiej skuteczności obarczony niewielkim ryzykiem wystąpienia hipoglikemii np. gliklazyd MR — wyjaśnia dr Kokoszka-Paszkot.

Czynnikiem, który bezwzględnie należy wziąć pod uwagę w doborze leku dla pacjenta lub pacjentki geriatrycznej jest jakość codziennego funkcjonowania. Zmiany w dolnych drogach moczowych, związane z wiekiem, będą bez wątpienia na nie rzutowały.

– Jeśli zależy nam na istotnej intensyfikacji leczenia i zwiększeniu szans pacjenta na osiągnięcie celu terapeutycznego, warto rozważyć włączenie PSM np. gliklazydu MR. Odsetek pacjentów, którzy mają większe szanse osiągnięcia docelowego poziomu hemoglobiny glikowanej jest o 35 proc. wyższy po zastosowaniu gliklazydu MR niż po zastosowaniu sitagliptyny. Co więcej, nie ma istotnej różnicy w częstości epizodów hipoglikemii pomiędzy wskazanymi lekami. Ponadto, jak potwierdziło badanie ADVANCE, intensywna kontrola glikemii oparta na gliklazydzie MR była związana z długoterminową redukcją ryzyka schyłkowej niewydolności nerek — podsumowuje dr Kokoszka-Paszkot. Aby uzyskać optymalną kontrolę ciśnienia tętniczego proponuje zintensyfikować terapię zgodnie z wytycznymi dodając trzeci lek o innym mechanizmie działania w preparacie złożonym.

Zalecenia dla pacjentki:

• pomoc rodziny w opiece nad mężem,
• opieka koordynowana w POZ,
• spacery,
• turnus wytchnieniowy.

Aktualne leczenie:

• peryndopryl 5 mg plus indapamid 1,25 mg plus amlodypina 5 mg (docelowo preparat złożony) — rano,
• metformina 850 mg — rano, po południu i wieczorem,
• atorwastatyna 20 mg — rano,
• gliklazyd MR 30 mg — 2 x rano

Na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XXV Zjazdu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Materiał powstał we współpracy z Servier Polska.

DR 2240669