Jak leczyć zaburzenia lipidowe u pacjenta z zespołem metabolicznym

– Polska została zaliczona przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne do grupy krajów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a zespół metaboliczny (ZM) to istotny problem zdrowotny i społeczny, który wymaga holistycznego podejścia na etapie diagnostyki i terapii — przekonuje prof. dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej w Narodowym Instytucie Kardiologii w Warszawie, członek zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, pierwszy autor stanowiska eksperckiego poświęconego zespołowi metabolicznemu.

Rozpędzona kula śnieżna może być nie do zatrzymania

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Aleksandra Prejbisza, współautora stanowiska eksperckiego, problem zespołu metabolicznego przypomina kulę śnieżną: – Do pewnego momentu, włączając odpowiednie leczenie i skutecznie motywując pacjenta do zmiany stylu życia, możemy wiele zrobić, by ten problem zatrzymać. Jednak gdy kula się rozpędzi i przypomina lawinę, staje się to dużo trudniejsze, czasami wręcz niemożliwe — podkreśla prof. Prejbisz, kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia NIKard.

Specjaliści zaznaczają, że na pacjenta z podejrzeniem zespołu metabolicznego należy spojrzeć z szerszej perspektywy i oddziaływać na wszystkie czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (s-n), które u niego często ze sobą współistnieją i pozostają w związku przyczynowym.

– Tylko wtedy osiągniemy sukces, liczony zmniejszoną liczbą zawałów serca, udarów mózgu — nie ma wątpliwości prof. Dobrowolski.

Kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego

Autorzy stanowiska zaproponowali nowe kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego. Głównym jest otyłość oraz występowanie dwóch z trzech stanów: podwyższonego ciśnienia tętniczego, nieprawidłowego metabolizmu glukozy lub podwyższonego stężenia cholesterolu nie-HDL, czyli aterogennej dyslipidemii.

O nadmiernej masie ciała świadczą: otyłość brzuszna oraz wysoki wskaźnik BMI. W przypadku tego pierwszego parametru wartości graniczne wynoszą ≥88 cm u kobiet oraz ≥102 cm u mężczyzn, natomiast w przypadku BMI to ≥30 kg/m2. Dodatkowe kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego, które należy wziąć pod uwagę, to:

• stan przedcukrzycowy lub cukrzyca: stężenie glukozy na czczo ≥100 mg/dl lub ≥140 mg/dl po 120 minutach w doustnym teście obciążenia glukozą albo hemoglobina glikowana ≥5,7 proc. lub stosowanie leczenia hipoglikemizującego;
• podwyższone stężenie cholesterolu nie-HDL: ≥130 mg/dl lub stosowanie leczenia hipolipemizującego;
• wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze: ciśnienie tętnicze ≥130 i/lub 85 mm Hg (pomiar gabinetowy) lub ciśnienie tętnicze ≥130 i/lub 80 mm Hg (pomiar domowy) lub stosowanie leczenia hipotensyjnego.

– Do rozpoznania zespołu metabolicznego przy otyłości wystarczy stwierdzenie 2 z 3 powyższych kryteriów dodatkowych — zwracają uwagę prof. Aleksander Prejbisz i prof. Piotr Dobrowolski.

Fokus na zaburzenia lipidowe

Szacuje się, że zaburzenia lipidowe ma nawet 21 mln Polaków. To najczęściej występujący czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Dlatego w trakcie webinaru, zorganizowanego przez „Puls Medycyny”, eksperci skupili się m.in. na omówieniu zalecanego postępowania u pacjenta z zespołem metabolicznym i dyslipidemią.

– U osób z ZM często występuje aterogenna dyslipidemia, w przebiegu której obserwuje się przede wszystkim hipertriglicerydemię, niskie stężenie cholesterolu HDL, natomiast stężenie LDL-C może być podwyższone lub prawidłowe z przewagą frakcji małych gęstych lipoprotein, co dodatkowo zwiększa ryzyko s-n u tych pacjentów — wyjaśnia prof. Piotr Dobrowolski.

Wyniki najnowszych badań wskazują jednoznacznie na większe znaczenie predykcyjne stężenia cholesterolu nie-HDL i/lub apolipoproteiny B (ApoB) zamiast stężeń HDL-C i triglicerydów.

– Ponieważ dostępność do oznaczenia parametru, jakim jest ApoB jest wciąż ograniczona, to w naszym stanowisku jako jedno z kryteriów rozpoznania ZM przyjęliśmy stężenie cholesterolu nie-HDL równe lub wyższe niż 130 mg/dl. To ważny wskaźnik stężenia aterogennych lipoprotein, co jest kluczowe dla oceny ryzyka s-n i powinno być stałym elementem oceny profilu lipidowego — tłumaczy prof. Dobrowolski.

Wyznaczenie celów leczenia pacjenta z zespołem metabolicznym

Planując terapię zaburzeń lipidowych u osoby z rozpoznanym ZM, należy pamiętać, że kwalifikuje się ona do grupy pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dla takich osób ustalone są wartości docelowe stężenia cholesterolu LDL i nie-HDL, uzyskane dzięki leczeniu. W przypadku chorych wysokiego ryzyka docelowe stężenie cholesterolu LDL ma być poniżej 70 mg/dl, a dla chorych bardzo wysokiego ryzyka — poniżej 55 mg/dl. Co więcej, w obu grupach LDL-C należy obniżyć o co najmniej 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej.

Jeśli chodzi o stężenie cholesterolu nie-HDL, to u pacjenta z ZM należy dążyć do wartości poniżej 100 mg/dl (dla osób z dużym ryzykiem s-n) lub poniżej 85 mg/dl (przy bardzo dużym ryzyku s-n).

Zmiana stylu życia i kolejne kroki terapii

Podstawą postępowania niefarmakologicznego u osób z ZM i zaburzeniami lipidowymi jest modyfikacja stylu życia. Jak podkreślają specjaliści, dieta i wysiłek fizyczny, szczególnie prowadzące do zmniejszenia masy ciała, mogą nawet o 20-25 proc. obniżyć stężenie cholesterolu LDL. Ponadto ograniczenie spożycia alkoholu wpływa na obniżenie stężenia triglicerydów.

– W przypadku konieczności zastosowania leczenia farmakologicznego u pacjenta z zespołem metabolicznym i zaburzeniami lipidowymi pierwszym krokiem jest wprowadzenie silnych statyn, czyli atorwastatyny lub rosuwastatyny — wskazują eksperci.

Jeśli wyznaczone cele nie zostaną osiągnięte przy maksymalnej, tolerowanej dawce jednego z tych dwóch leków, zaleca się w drugim kroku dodanie ezetymibu.

– Natomiast dla pacjentów z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których stężenie triglicerydów wynosi co najmniej 200 mg/dl lub więcej, należy rozważyć dołączenie fibratu — dopowiadają eksperci, podkreślając, że nie należy obawiać się eskalacji terapii do dwu- czy trójlekowej.

– Korzyści, jakie przynosi takie postępowanie, pokazuje m.in. badanie SAFARI, którego wyniki opublikowano na łamach „American Journal of Cardiology”. Pokazało ono zdecydowanie większą skuteczność w zakresie redukcji nie-HDL-C w przypadku leczenia skojarzonego statyna plus fenofibrat w dawce 160 mg w porównaniu do samej statyny — argumentował prof. Aleksander Prejbisz.

Podczas webinaru eksperci zwrócili uwagę, że podwyższone stężenie triglicerydów sprzyja rozwojowi stenozy aortalnej, a przy wartościach powyżej 500 mg/dl istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki.